• Медицина, основана на доказателства

  • Дизайн на медицински изследвания

  • Пивина Л.М., д-р, асистент

  • Отделение по вътрешни болести No2


Предишни събития

  • Намаляване на детската смъртност и бързо нарастване на населението

  • Промяна в структурата на заболеваемостта от остри заболявания към преобладаване на хронични

  • Промяна на етиологичния характер на заболяванията - от инфекциозни агенти до поведенчески фактори

  • Бързото развитие на медицинската наука и растежа на медицинските технологии

  • Развитие на системите за социално осигуряване


Какво означава медицина, основана на доказателства?

  • „... добросъвестно, точно и смислено използване на най-добрите констатации от клинични изследвания за информиране на решения относно специфични за пациента грижи.“

          • (Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R. Медицина, основана на доказателства. Как да практикувате и преподавате EBM. Чърчил Ливингстън, 1997.)

Концепция за медицина, основана на доказателства

  • Целта на концепцията за медицина, основана на доказателства, е да даде възможност на лекарите да намират и използват научнообосновани факти, получени в хода на правилно проведени клинични проучвания, при вземане на клинични решения и да повишат точността на прогнозиране на резултатите от медицинските интервенции.

  • Концепцията се основава на две основни идеи:

  • Всяко клинично решение от лекар трябва да бъде взето, като се вземат предвид научни доказателства.

  • Тежестта на всеки факт е толкова по-голяма, колкото по-строг е методът на научно изследване, при който е получен.

  • Палцев М.А. 2006 г


Кога се появи медицината, основана на доказателства?

  • 1940 - Първи рандомизирани проучвания (използване на стрептомицин за туберкулоза)

  • 1960 - трагедия с талидомид

  • 1962 г. - Американската администрация по храните и лекарствата въвежда разпоредби, изискващи контролирани изпитвания на нови лекарства.

  • 1971 - Кокран повдига въпроса за недостатъчните научни доказателства

  • 1980-90 - Повишаване на осведомеността за необходимостта от включване на систематични прегледи в клиничните насоки

  • 1994 г. - първият колоквиум на Cochrane в Оксфорд

  • 1994 г. - мандат на EBM

  • 1996 - Повечето британски лекари вече познават термина EBM

  • 1996 - Британският здравен министър заявява, че основната му задача е да популяризира концепцията за EBM

  • 1996 - Терминът EBM във водещи заглавия на британски вестници

  • 1999 - BMJ публикува ръководство за EBM (тираж в САЩ ½ милиона)

  • 2001 г. – немски, испански, руски, японски издания


  • EBM е кръстен на Archie Cochrane, английски епидемиолог, който посочи необходимостта от оценка на ролята на конкретна клинична интервенция чрез контролирани клинични изпитвания и съхраняване на резултатите в специална база данни за ефективността на предоставянето на здравни грижи.

  • Той е първият, който формулира концепцията за медицина, основана на доказателства.


  • Проучванията показват, че

  • за 2/3 от пациентите лекари

  • нужда от информация, но

  • получавайте го само в

  • малък брой случаи. Къде мога да получа необходимата информация?


  • Наблюденията показват, че в някои местни списания до ½ от статиите са с рекламен характер по съдържание, дизайн или свързани с печатна реклама


За да сме в крак с времето.......

  • „... един лекар трябва да чете 10 списания, приблизително 70 оригинални резюмета на месец...“

  • Сакет Д.Л. (1985)

  • „...трябва да прочетете 15 статии 365 дни в годината...“

  • McCrory D.C. (2002)

  • Времето, налично на практикуващия за четене, е по-малко от 1 час на седмица.


Връзката между практикуващия лекар и медицинската информация

  • Информационен бум

  • Трудности при намирането на надеждна („доказателствена“) информация

  • Трудности при анализиране на информация

  • Трудност при вземането на ефективни клинични решения

  • Лекарски грешки

  • Предписване на ненужни интервенции


Обосновка на необходимостта от регулиране

  • В САЩ 98 000 смъртни случая годишно от лекарски грешки (IOM, 2000)

  • Само 30% от медицинските интервенции са с надеждно доказана ефективност

  • Неефективните (и понякога вредни) интервенции са често срещани

  • Не всеки нуждаещ се получава интервенция с доказана ефективност




  • Използване на кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам

  • Парентерално приложение на витамини като спомагателно лечение

  • Предписване на ангиопротектори, резорбируеми лекарства


  • Превантивно приложение на желязо и фолиева киселина при бременни жени– положителен ефект върху здравето на майката и новороденото

  • Мамографияза ранно откриване на рак на гърдата




Влиянието на програмите за рехабилитационно обучение върху резултатите от CAD при пациенти, претърпели миокарден инфаркт в продължение на 3 години рехабилитация (мета-анализ)


Компоненти на качественото здравеопазване (Haynes et al'96)


Клинична епидемиология

  • DM се базира на клинична епидемиологияе дял от медицината, който използва епидемиологичния метод за получаване на медицинска информация, базирана само на строго доказани научни факти, изключващи влиянието на систематични и случайни грешки.


Как научните изследвания ни карат да се чувстваме



Framingham HeartStudy (Фрамингамско проучване ) Масачузетс, под егидатаСърце, Лунганд Кръв

    Framingham HeartStudy (Фрамингамско проучване ) типичен пример за клинична епидемиология. Това проучване започна през 1948 г., за да изследва сърдечно-съдовото здраве във Фрамингам, Масачузетс, под егидатаНационален сърдечен институт (по-късно преименуван на Национален сърдечен, белодробен и кръвен институт: NationalHeart, Lungand Кръвинститут; NHLBI). Първоначално проучването включва 5209 мъже и жени. През 1971 г. той включва 5124 представители на второто поколение участници - „потомство“. Изследователите сега планират да започнат да изследват 3500 внуци на тези, които са влезли в проучването преди повече от 50 години - „третото поколение“. Проучването е несравнимо по своята продължителност и размер на кохортата и своите последици за съвременна медицина, и най-вече кардиологията, е трудно да се надцени. През годините на внимателно наблюдение на участниците в проучването бяха идентифицирани основните рискови фактори, водещи до заболявания сърдечно-съдовата система: високо кръвно налягане, висок холестерол в кръвта, тютюнопушене, затлъстяване, диабет и др. От самото начало проучването е довело до близо 1200 статии, публикувани в най-големите световни медицински списания.


  • Отклонение от нормата Здрави или болни

  • Диагноза Колко точни са методите?

  • Честота Колко често е това заболяване?

  • Риск Какви фактори са свързани с повишен риск от заболяване?

  • Прогноза Какви са последствията от заболяването

  • Лечение Как ще се промени хода на заболяването с лечението?

  • Профилактика Има ли методи за предотвратяване на заболяването при здрави хора? Подобрява ли се ходът на заболяването с ранно разпознаване и лечение?

  • Причина Какви фактори водят до заболяването?

  • Цена Колко струва това лечение?

  • болести?


Честота

  • Честота

  • Риск

  • Прогноза

  • Лечение

  • Профилактика

  • причина



Ретроспекция

  • Ретроспекция(ретроспективно изследване) – оценяват се вече отминали събития (например според медицинските истории)

  • Проспективен(проспективно проучване) - първо се изготвя план за изследване, установява се процедурата за събиране и обработка на данни и след това се провежда проучване съгласно този план.


Класификация на изследванията по дизайн

  • 1. Обсервационни проучвания (проучвания - наблюдения)

  • една или повече групи пациенти са описани и наблюдавани за определени характеристики

  • 2. Експериментални изследвания

  • резултатите от интервенция (лекарство, процедура, лечение и др.) се оценяват и се включват една, две или повече групи. Предметът на изследването се наблюдава


Класификация на научни клинични изпитвания



Изследователска структура

  • По време:

  • Напречни изследвания

  • Надлъжни изследвания


Надлъжни изследвания


Описание на случаите

  • Описателни прегледи– най-„четените“ научни публикации, които отразяват позицията на автора по конкретен въпрос

  • Най-често се представя медицинската история на един пациент.

  • Един от начините за разбиране на сложни клинични ситуации

  • Но няма научни доказателства


Серии от случаи и клинични случаи


Видове обсервационни изследвания Серии от случаи или описателно изследване

  • Серията от случаи е проучване на една и съща интервенция при отделни последователни пациенти без контролна група.

  • Например, съдов хирург може да опише резултатите от реваскуларизацията на каротидната артерия при 100 пациенти с церебрална исхемия.


Видове обсервационни изследвания Серия от случаи или описателно изследване, характеристики

  • описва редица характеристики, представляващи интерес за наблюдаваните малки групи пациенти

  • сравнително кратък период на обучение

  • не включва никакви изследователски хипотези

  • няма контролни групи

  • предхожда други изследвания

  • този тип проучване е ограничено до данни за отделни пациенти


Изследване на казус контрол

  • Проучване, предназначено да сравни две групи участници, които са развили и не са развили клиничен резултат (обикновено неблагоприятен), за да идентифицира разликите във влиянието на определени рискови фактори върху развитието на този клиничен резултат.

  • Този дизайн на изследването е най-подходящ, когато се опитвате да определите причината за редки заболявания, например, развитието на нарушения на централната нервна система при деца след употребата на ваксина срещу коклюш.


Поводи:

  • Поводи:наличие на заболяване или резултат

  • Контрол:липса на заболяване или резултат

  • Възможните причини или рискови фактори за заболяване се оценяват ретроспективно, но не са исторически контроли

  • Отговаря на въпроса „Какво се случи?“

  • Надлъжно или надлъжно изследване


Случай-контролни проучвания

  • Дизайн


Предимства и недостатъци Case-control

  • Предимства

    • Най-добрият дизайн за редки заболявания или състояния, изискващи дълги интервали от време
    • Използва се за тестване на първични хипотези
    • Много кратък срок
    • Най-малко скъпо

  • недостатъци

    • Голям брой отклонения и систематични грешки
    • Зависи от качеството на първичните описания и измервания
    • Трудности при избора на подходяща контролна група

  • Проучване, чийто дизайн ви позволява да проследите група (кохорта) от участници и да идентифицирате разликите в честотата на определени клинични резултати сред тях.


  • Избира се група пациенти за подобен симптом, който ще се проследява в бъдеще

  • Започва с допускане на рисков фактор или резултат

  • Изложен на RF и неизложен

  • Проспективно във времето определяне на търсените фактори в експонираната група

  • Отговаря на въпроса „Ще се разболеят ли хората, ако са изложени на рисков фактор?“

  • Предимно проспективен, но има и историческа кохорта (ретроспективен)


Дизайн

  • Дизайн


Предимства и недостатъци на кохортните изпитвания

  • Предимства

    • По-добри проекти за изучаване на причините за състояния, заболявания, рискови фактори и резултати.
    • Достатъчно време за получаване на строги доказателства
    • Много систематични грешки могат да бъдат избегнати (възникват, ако резултатът е известен предварително)
    • Позволява оценка на връзката между излагането на рисков фактор и няколко заболявания

  • недостатъци

    • Надлъжно
    • Скъпо (изследвания на повече хора)
    • Позволява оценка на връзката между дадено заболяване и експозицията на сравнително малък брой фактори (тези, които са идентифицирани в началото на изследването)
    • Не може да се използва за редки заболявания (размерът на извадката трябва да е по-голям от броя на индивидите с изследваното заболяване)

Видове обсервационни (описателни) проучвания Напречно проучване (разпространение)

  • Данните се събират в определен момент от време

  • Видове:

      • Разпространение на заболяването или резултат
      • Проучване на хода на заболяването, етапи

  • Отговорете на въпроса „Колко?“


Проучвания за разпространението

  • Дизайн


ТЕРМИНОЛОГИЯ

  • Разпространение– разпространение. Пример: разпространение на ИБС сред населението, брой хора с ИБС/общо население като процент.

  • Инцидент– първична заболеваемост. Пример: инцидент с бронхиална астма при деца от Семей = брой нови случаи на астма при деца от Семей / брой деца, живеещи в Семей.

  • Разпространението (P) е по-високо, колкото по-висок е инцидентът (I) и колкото по-дълго е заболяването или състоянието

  • P = I x L


РАНДОМИЗИРАНО КОНТРОЛИРАНО ПРОПИТВАНЕ (RCT) (Контролирани клинични изпитвания (CCT))

  • - ЗЛАТЕН СТАНДАРТ ЗА ВСЯКА ДИАГНОСТИКА И МЕТОД ЗА ЛЕЧЕНИЕ.

  • Обикновено това е проучване, в което участниците се разпределят на случаен принцип в две групи - проучвателна група (която получава изследваната интервенция) и контролна група (която получава плацебо или друга интервенция. Този дизайн на изследването позволява ефективността на интервенциите да се да се сравнява.


Диаграма на типичен RCT


Дизайн

  • Дизайн


Плацебо контрол

  • Плацебо контрол

  • Активно лечение

  • Сравнителна характеристика на дозите





недостатъци

  • недостатъци

  • Предимства

    • най-добрите данни за пациентите
    • по-малко отклонение (систематична грешка)
    • най-доброто за оценка на ефективността и тестване на интервенции
    • Ако са рандомизирани, най-строгият дизайн и надежден


Разработване на протокола за изследване

  • Протоколът (програмата) на клиничното изпитване е документ, който предоставя инструкции за всеки, който участва в клинично изпитване, със специфични задачи за всеки участник и инструкции за изпълнение на тези задачи.

  • Протоколът осигурява квалифицирано изследване, както и събиране и анализ на данни, които след това се предоставят за преглед на органите на системата за контрол и лицензиране.


Изработване на Индивидуална регистрационна карта

  • Индивидуалната регистрационна карта (IRC) е средство за събиране на данни от проучване на хартиен носител, проведено в изследователски обект. Някои проучвания също използват електронни средства за тези цели.


  • В първия етап (фаза 1) на клинично изпитване изследователите изучават ново лекарство или лечение в малка група хора (20-80 души), за да определят първо неговата безопасност, да установят диапазон от безопасни дози и да идентифицират страничните ефекти.

  • Във втория етап (фаза II), изследваното лекарство или лечение се дава на по-голяма група от хора (100-300 души), за да се види дали е ефективно и да се провери допълнително неговата безопасност.


Етапи (фази) на клинично изпитване

    В третия етап (фаза III), изследваното лекарство или лечение се предписва на още по-големи групи от хора (1000-3000 души), за да се потвърди ефективността и безопасността, да се наблюдават страничните ефекти, а също и за сравнение с често използвани лекарства и лечения, натрупване на информация, която ще позволи Безопасно е да използвате това лекарство или лечение.

    Четвъртият етап (фаза IV) на изследването се провежда след одобрение на лекарството или метода на лечение от Министерството на здравеопазването на Република Казахстан. Тези проучвания продължават да тестват изследваното лекарство или лечение, за да съберат допълнително информация за ефектите му върху различни групи хора и да идентифицират всички странични ефекти, които се появяват при продължителна употреба.


  • Прегледът е сериозно научно изследване, което ясно посочва въпроса, който се изучава, като подробно описва методите, използвани за намиране, избор, оценка и обобщаване на резултатите от различни изследвания, свързани с въпроса, който се изучава. Систематичният анализ може да включва мета-анализ (но не е задължителен).


Мета-анализ

  • Обобщаване на резултатите от няколко изследвания по една и съща тема

    • Основно съставен от систематични прегледи. Метод за статистически анализ, който комбинира резултатите от няколко проучвания и представя получената оценка като един претеглен резултат (с по-големи тегла обикновено се дават на по-големи проучвания или проучвания с по-високо методологично качество).


Заключения за дизайна на медицинските изследвания

  • RCT– максимална сила, но често скъпа и отнемаща време

  • Добре подготвени обсервационни изследваниядават добри резултати при идентифициране на причините за заболяванията, но не са достатъчно убедителни

  • Кохортни изследвания– най-добър за изучаване на хода на заболяванията и идентифициране на рисковите фактори

  • Случай-контролни проучваниябързо и евтино


Избор на методология на изследване

  • Количествено изследване: предназначено да отговори на въпросите: „Колко“ и „Какво количество?“ Насочени към идентифициране на връзки, обикновено причинно-следствени връзки, между променливи.

  • Събиране на информация по интересуващия ни проблем и математически анализ на получените количествени данни.

  • Целта е да се идентифицират общи модели, които са характерни не само за изследваната група хора, но и за цялото население като цяло, което ще позволи на изследователя да интерпретира проблема и да прави прогнози.


Качествени изследвания

  • Създаден да отговаря на въпросите: „Кой? защо кога и къде? и е насочена към по-задълбочено изследване на проблема.

  • Проблемът се разглежда от различни гледни точки.

  • Целта на изследването е да разкрие принципите (моделите), характерни за изследваната популация, според които възникват интересуващите ни явления и които ще ни позволят да осигурим по-дълбоко разбиране на проблема.


Качествени изследвания


Методи за събиране на данни:

  • Количествени

  • Тестове и различни методи за измерване

  • Въпросници

  • Формализирано събиране на данни

  • Важните елементи са:

    • Наличие на контролна група
    • Рандомизиране

Анализ на получените данни

  • Количествени

  • Статистика


Надеждност на доказателствата


Дизайн на клинични изпитвания

Дизайнът на клинично изпитване е планът за провеждането му. Дизайнът на конкретно клинично изпитване зависи от целите, преследвани от изследването. Нека да разгледаме три често срещани опции за дизайн:

· клинично изпитване в една група (дизайн на една група)

· клинично изпитване в паралелни групи (дизайн на паралелни групи)

· клинично изпитване в „кросоувър групов дизайн“

Клинично изпитване с едно рамо

(дизайн на една група)

В проучване с една група всички субекти получават еднакво експериментално лечение. Този дизайн на проучване има за цел да сравни резултатите от лечението с изходните условия. Следователно субектите не са рандомизирани в групи за лечение.

Моделът на клинично изпитване с едно рамо може да бъде илюстриран по следния начин:

Скрининг -- Включване -- Първоначално състояние -- Лечение -- Резултати

Моделът с една група може да се използва във фаза I проучвания. Дизайните на изследване с едно рамо обикновено не се използват във фаза III клинични изпитвания.

Основният недостатък на дизайна на проучването с една група е липсата на група за сравнение. Ефектите от експерименталното лечение не могат да бъдат разграничени от ефектите на други променливи.

Клинично изпитване в паралелни групи

(дизайн на паралелна група)

При паралелни групови клинични изпитвания субектите в две или повече групи получават различни лечения. За постигане статистическа значимост(за да се елиминира системната грешка), субектите се разпределят в групи по метода на случайно разпределение (рандомизация).

Моделът на клинично изпитване с паралелна група може да бъде илюстриран по следния начин:

Лечение a -- Резултати a

Лечение b – Резултати b

Където a, b са различни лекарства или различни дози или плацебо

Клиничните изпитвания, използващи дизайни на паралелни групи, са скъпи, отнемат много време и изискват голям брой субекти (с ниски нива на събития). обаче клинични изследванияв паралелни групи са най-обективни при определяне на ефективността на лечението и точни при формулирането на изводите. Поради това повечето клинични изпитвания се провеждат в паралелен групов дизайн.

Понякога паралелните групови изследвания могат да се използват по два начина: факториални и хетерогенни модели.

Факториален дизайн-- това е дизайн, базиран на няколко (повече от 2) паралелни групи. Такива изследвания се провеждат, когато е необходимо да се изследва комбинация от различни лекарства (или различни дози от едно и също лекарство).

Факторният дизайн на клинично изпитване може да се илюстрира по следния начин:

Скрининг -- Записване -- Подготвителен период -- Изходно ниво -- Рандомизация --

Лечение a -- Резултати a

Лечение b – Резултати b

Лечение с -- Резултати с

Лечение в -- Резултати в

Където a, b, c, d са различни лекарства или различни дози или плацебо

Факторният модел е полезен при оценката на лекарствените комбинации.

Недостатъкът на факторния модел е необходимостта от привличане на голям брой субекти и в резултат на това увеличените разходи за изследване.

Дизайн на оттегляне (прекратяване).

Хетерогенният дизайн е вид паралелно групово изследване, при което всички субекти първоначално получават експериментално лечение, след което, за да продължи експерименталното лечение, пациентите с подходящи отговори се рандомизират в двойно-слепи или плацебо групи. Този модел обикновено се използва за оценка на ефективността на експериментално лечение чрез спиране на лекарството веднага след възникване на отговор и записване на рецидив или ремисия. На фиг. Фигура 5 показва диаграма на разнороден изследователски модел.

Скрининг - Записване - Експериментално лечение - Отговор от лечението - Рандомизиране на отговорилите - Лечение или плацебо

Хетерогенният дизайн на изпитването е особено ефективен за оценка на лекарства, предназначени за лечение на трудни за лечение заболявания. В такива проучвания само малък процент от пациентите отговарят на лечението.

По време на периода на лечение се идентифицират отговорите и се използва фаза на хетерогенна рандомизация, за да се докаже, че отговорът е реален, а не плацебо отговор. В допълнение, хетерогенни модели се използват за изследване на рецидив.

Недостатъците на разнородните модели са:

· голям брой субекти, които първоначално са лекувани за откриване на отговорите

· значителна продължителност на изследването

Подготвителният период трябва да продължи достатъчно дълго, за да може състоянието на пациента да се стабилизира и ефектът от лекарството да бъде по-ясно идентифициран. Трябва да се отбележи, че процентът на субектите, изключени от тези проучвания, може да е висок.

Етичните стандарти изискват внимателно обмисляне на използването на този изследователски модел поради факта, че може да изисква изключване на лекарства, които осигуряват облекчение на пациентите. Стриктният мониторинг и ясното дефиниране на показателите за крайна точка са от първостепенно значение.

Модел "Кръст".

(Кросоувър дизайн)

За разлика от дизайните на паралелни групови проучвания, кръстосаните дизайни позволяват ефектите както на изследваните лекарства, така и на сравнителните лечения да бъдат оценени върху едни и същи субекти. Субектите са рандомизирани в групи, които получават същия курс на лечение, но с различна последователност. Като правило е необходим период на "отмиване" между курсовете, за да се гарантира, че показателите на пациентите се връщат към изходното ниво, както и да се елиминира нежеланото влияние на остатъчните ефекти от предишното лечение върху ефектите от последващото лечение. Период на "отмиване" не е необходим, ако анализите на индивидуалните реакции на субекта са ограничени до тяхното сравнение в края на всеки курс и периодът на лечение продължава достатъчно дълго. Някои "кръстосани" модели използват прекръстосано, което означава, че пациентите, които са изключени от проучванията на етапа на лечение, могат да бъдат прехвърлени към групи за алтернативно лечение по-рано от планираното.

Скрининг - Подготвителен период - Мониторинг на състоянието - Рандомизация - Лечение А в група 1 и Лечение В в група 2 - Период на измиване - Лечение В в група 1 и Лечение А в група 2

Кръстосаните модели обикновено се използват за изследване на фармакокинетиката и фармакодинамиката, когато целта е да се контролира вариабилността в популация от субекти. В допълнение, справедливо е да се предположи, че ефектите от първия курс не засягат втория курс при фармакокинетични и фармакодинамични проучвания с достатъчен период на измиване.

Кръстосаните проекти са по-икономични от дизайните на паралелни групи, тъй като са необходими по-малко субекти. Понякога обаче възникват трудности при тълкуването на резултатите. Ефектите от една терапия могат да бъдат объркани с ефектите от последваща. Може да е трудно да се разграничат ефектите от последователното лечение от ефектите на отделните курсове. Когато се провеждат клинични изпитвания, кръстосаният дизайн обикновено изисква повече време от паралелните групови проучвания поради факта, че всеки пациент преминава най-малко два периода на лечение плюс период на измиване. Този модел също изисква получаване повечехарактеристики за всеки пациент.

Ако клиничните условия са относително постоянни през целия период на изследването, тогава кръстосаният дизайн е ефективен и надежден.

Относително ниските изисквания за размер на извадката правят кръстосаните дизайни полезни в ранното клинично развитие за улесняване на решенията относно по-големи дизайни на паралелни проучвания. Тъй като всички субекти получават изследваното лекарство, кръстосаните проучвания също са ефективни за оценка на безопасността.

Теоретично валидиране в социологически изследвания: Методология и методи

Самата същност на изследването със смесени методи е проучвателният дизайн. След като сте преминали почти целия път през „Материалите за обучение“, вие сте готови да получите този урок.

0 Кликнете, ако е било полезно =ъ

Дизайнът на изследването е комбинация от изисквания по отношение на събирането и анализа на данни, необходими за постигане на целите на изследването. Ако говорим за информационни технологии, тогава съответните изследователски дизайни се отнасят преди всичко до особеностите на комбинаториката на елементите на качествени и количествени подходи в рамките на едно изследване.
Основните принципи на организиране на дизайни в информационните технологии са: 1) осъзнаване на теоретичното задвижване (теоретично задвижване) изследователски проект; 2) осъзнаване на ролята на заимстваните компоненти в изследователския проект; 3) съответствие с методологическите предпоставки на основния метод; 4) работа с максималния наличен брой набори от данни. Първият принцип е свързан с целта на изследването (търсене срещу потвърждение), подходящите видове научно разсъждение (индукция срещу дедукция) и подходящите методи в този случай. Според втория принцип изследователят трябва да обърне внимание не само на основните стратегии за събиране и анализ на данни, но и на допълнителни, които биха могли да обогатят основната част от изследователския проект с данни, които са важни и не могат да бъдат получени с помощта на основни методи. Третият принцип е свързан с необходимостта от спазване на основните изисквания за работа с данни от един или друг тип. Същността на последния принцип е съвсем очевидна и е свързана с привличането на данни от всички налични релевантни източници.
Често IST е „разположен“ в континуум между качествени и количествени изследвания (виж Фигура 4.1). И така, в представената фигура зона „А“ показва използването на изключително качествени методи, зона „Б“ - предимно качествени, с някои количествени компоненти, зона „В“ - равно използване на качествени и количествени методи (напълно интегрирано изследване), зона "D" - предимно количествени с някои качествени компоненти, зона "E" - изключително количествени методи.


ориз. Качествено-смесено-количествен континуум

Ако говорим за конкретни IST дизайни, има две основни типологии. Единият е подходящ за случая, когато се използват качествени и количествени методи различни етапиедното изследване, другото за случая, когато изследователският проект използва редуващи се или паралелни качествени и количествени изследвания.
Първата типология включва шест дизайна от смесен тип (вижте таблица 4.2). Пример за изследване, което използва качествени и количествени методи на различни етапи, е съгласуването на концепцията. Тази изследователска стратегия събира данни с помощта на качествени методи (напр. мозъчна атакаили фокус групи), а анализът е количествен (клъстерен анализ и многомерно скалиране). В зависимост от задачите, които се решават (търсене или описателни), той може да бъде класифициран като втори или шести дизайн.
Според втората типология могат да се разграничат девет дизайна от смесен тип (виж таблица 3). Тази типология се основава на два основни принципа. Първо, при едно изследване от смесен тип е важно да се определи статусът на всяка от парадигмите – дали качествените и количествените изследвания имат еднакъв статус или едната от тях се счита за основна, а втората – за подчинена. На второ място, важно е да се определи как ще се провежда изследването - паралелно или последователно. При последователно решение също е необходимо да се определи кое от тях е първо и кое второ във времевото измерение. Пример за изследователски проект, който се вписва в тази типология, би бил случай, при който първата фаза е качествено изследване за изграждане на теория (например използване на обоснованата теория на Анселм Щраус), а втората е количествено проучване на специфична група от хора, за които е приложима развитата теория и по отношение на които е необходимо да се формулира прогноза за развитието на съответното обществено явление или проблем.

Таблица 1. Смесени изследователски проекти, използващи качествени и количествени методи в рамките на едно и също проучване*

Цели на изследването

Събиране на данни

Анализ на данни

Качествени цели

Събиране на качествени данни

Събиране на количествени данни

Събиране на качествени данни

Провеждане на количествен анализ

Събиране на количествени данни

Провеждане качествен анализ

Количествени цели

Събиране на качествени данни

Провеждане на качествен анализ

Събиране на количествени данни

Провеждане на количествен анализ

Събиране на качествени данни

Провеждане на количествен анализ

Събиране на количествени данни

Провеждане на качествен анализ

* в тази таблица дизайни 2-7 са смесени, дизайн 1 е изцяло качествен, дизайн 8 е изцяло количествен.

Таблица 2. Изследователски проекти със смесени методи, използващи качествени и количествени изследвания като различни фази на един и същ изследователски проект*

* „качество“ означава качествено изследване, „количество“ означава количествено изследване; "+" - едновременни изследвания, "=>" - последователни; големи букви показват основния статус на парадигмата, малки букви показват подчинения статус.

Разбира се, тези типологии не ограничават разнообразието от изследователски дизайни и трябва да се разглеждат като възможни насоки при планирането на IST.
IST проекти в изследванията за оценка.
Според типологията на дизайните на IST, използвани при оценяването, могат да се разграничат два основни вида - компонентни и интегративни. При проектирането на компоненти, въпреки че качествените и количествените методи се използват в рамките на едно и също изследване, те се използват отделно един от друг. При интегративния дизайн, от друга страна, методите, принадлежащи към различни парадигми, се използват заедно.
Типът компоненти включва три типа дизайни: триангулационен, допълващ и експанзивен. При триангулационен дизайн резултатите, получени от един метод, се използват за потвърждаване на резултатите, получени от други методи. В случай на допълнителен дизайн, резултатите, получени с помощта на основния метод, се уточняват и прецизират въз основа на резултатите, получени с помощта на методи от второстепенно значение. Когато използвате експанзивен дизайн, приложете различни методиза получаване на информация относно различни аспекти на оценката, т.е. всеки метод отговаря за определена информация.
Интегративният тип включва четири вида дизайни: итеративен, вложен, холистичен и трансформационен. При итеративния дизайн резултатите, получени от даден метод, предполагат или насочват използването на други методи, които са подходящи за ситуацията. Непровереният дизайн се занимава със ситуации, при които един метод е интегриран в друг. Холистичният дизайн включва комбинирано, интегрирано използване на качествени и количествени методи за цялостна оценка на програма. Освен това и двете групи методи имат еквивалентен статус. Трансформационният дизайн възниква, когато различни методи се използват заедно за улавяне на ценности, които впоследствие се използват за преконфигуриране на диалог, в който участниците имат различни идеологически позиции.

Какво представлява „клинично изпитване“?

Клинично изпитване - научно изследване с участието на хора, което се провежда за оценка на ефективността и безопасността на нов лекарствен продуктили разширяване на показанията за употреба на вече познато лекарство.

Клиничните изпитвания по света са неразделна част от разработването на лекарството, което предшества неговата регистрация и широко разпространение в медицината. В клиничните изпитвания се изследва ново лекарство, за да се получат данни за неговата ефективност и безопасност. Въз основа на тези данни упълномощеният здравен орган взема решение за регистрация на лекарството или отказ за регистрация. Лекарство, което не е преминало клинични изпитвания, не може да бъде регистрирано и пуснато на пазара.

При разработването на ново лекарство е невъзможно да се направи без клинични изпитвания, тъй като екстраполирането на резултатите от проучвания върху животни и биологични модели към хора е възможно само в общ изглед, а понякога изобщо е невъзможно. Например, фармакокинетиката (как лекарството навлиза в кръвния поток, разпределя се в тялото и се елиминира от тялото) при хората се различава дори от фармакокинетиката при примати. Анализът на предклиничните проучвания обаче е много важен за оценка на вероятността от развитие и естеството на страничните ефекти, изчисляване на началната доза за изследване на свойствата на лекарството при хора.

Клиничните проучвания могат да бъдат започнати само след получаване на обнадеждаващи резултати от предклиничните проучвания (изследвания върху биологични модели и лабораторни животни), както и одобрението на комисията по етика и положително решение от упълномощения здравен орган на страната, в която се провежда изследването. планирани да бъдат проведени.

Експериментално лекарство първоначално се изследва при малък брой пациенти и/или здрави доброволци. С натрупването на данни за неговата безопасност и ефективност, броят на пациентите, участващи в изследването, се увеличава, а самото лекарство се сравнява с вече известни и широко използвани в медицинската практика лекарства.

Видове клинични изпитвания

Първият начин за класифициране на клиничните изпитвания е наличието на намеса в обичайната тактика на управление на пациента, тоест в стандартните процедури за изследване и лечение на пациента.

Обсервационно (обсервационно) изследване – клинично изследване, при което изследователят събира данни, като просто наблюдава събитията в техния естествен ход, без активно да се намесва в тях.

Неинтервенционалното проучване („проучване без намеса“) е проучване, при което лекарствоопределени по обичайния начин в съответствие с условията, посочени в разрешението за търговия. Въпросът дали пациентът е „разпределен“ към определена стратегия за лечение не се решава предварително в протокола на изследването. Този въпроссе решава в съответствие с настоящата практика и предписването на лекарството е ясно отделено от решението за включване на пациента в проучването. Не се използват други диагностични или мониторингови процедури за пациентите и се използват епидемиологични методи за анализ на събраните данни.

Интервенционалното изследване е изследване на нови, нерегистрирани лекарства, имунобиологични агенти, медицинско оборудване или изследване, при което лекарства, имунобиологични агенти, медицинско оборудване се предписват или използват по начин, различен от условията, посочени в регистрираните инструкции за употреба (независимо дали това е ново показание, нова дозировка на лекарството, нов начин на приложение, нов начинприложение или нова категория пациенти).

Критерият за друг метод на класификация е целта на изследването. Този метод на класификация е предложен от Националния институт по здравеопазване на САЩ (NIH) и идентифицира шест различни типа клинични изпитвания:

  • Изпитванията за превенция се провеждат, за да се намерят най-добрите начини за предотвратяване на заболявания при хора, които никога не са имали такива, или за предотвратяване на рецидиви при пациенти. Такива проучвания могат да изследват лекарства, ваксини, витамини, минерали и промени в начина на живот.
  • Провеждат се скринингови опити, за да се открие най-добрият начиноткриване на определени заболявания или състояния.
  • Провеждат се диагностични изпитвания, за да се намери най-добрият начин за диагностициране на определено заболяване или състояние.
  • Изпитванията за лечение се провеждат, за да се проучи ефективността и безопасността на експериментални лекарства, нови лекарствени комбинации или нови техники в хирургията или лъчетерапията.
  • Изпитванията за качество на живот се провеждат, за да се проучат начини за подобряване на качеството на живот на пациенти, страдащи от хронични заболявания.
  • Програмите за разширен достъп (при изключителни обстоятелства – изпитвания за палиативна употреба или разширен достъп) включват употребата на експериментално лекарство при пациенти със сериозни или животозастрашаващи заболявания, които не могат да бъдат включени в клинично изпитване, защото не отговарят на критериите за включване. Обикновено такива програми включват пациенти, за чиито заболявания няма ефективно лечение, или такива, които са опитали всички стандартни, добри известни методилечения и на които не са помогнали.

Дизайн на клинични изпитвания

Изследователският дизайн е общ планизследване, описание на това как ще бъде проведено изследването.

Основните видове обсервационни проучвания са кохортни проучвания и проучвания случай-контрол и др.

  • При кохортно изследване избрана група от хора (кохорта) се наблюдава за определен период от време. Сравняват се състоянията на пациентите в различни подгрупи от тази кохорта, тези, които са били или не са били изложени (или са били изложени в различна степен) на изследваното лекарство. При проспективно кохортно изследване първо се съставя план на изследване и се определя процедурата за събиране и обработка на данни, след това се съставят кохорти, провежда се изследването и се анализират получените данни. При ретроспективно кохортно проучване, кохорта се избира от архивни записи и здравният статус на пациентите се проследява от началото на наблюдението на пациента до момента.
  • Проучване случай-контрола сравнява хора със специфично заболяване с хора от същата популация, които нямат заболяването, за да идентифицира връзките между клиничния резултат и предишното излагане на определени рискови фактори.

Има и други видове обсервационни проекти – например крос-секционно обсервационно проучване (едноетапно епидемиологично проучване) и др.

Референтният дизайн за клиничните изпитвания са рандомизирани, контролирани, двойно-слепи изпитвания.

Процедурата на рандомизиране означава, че пациентите се разпределят на случаен принцип в групи за лечение и имат равни възможности да получат изследваното лекарство или контролното лекарство. Курсът на лечение, предписан на пациента, обикновено има ефект, независимо дали той получава активното лекарство или не. Трябва да се има предвид плацебо ефекта. Днес се използват две основни технологии за контрол – плацебо контрол и активен контрол. Плацебо контролът означава, че на пациентите от контролната група се дава плацебо - продукт, който не съдържа активното вещество, което по форма, цвят, вкус и мирис напълно имитира изследваното лекарство. Ако за контрол се използва активен метод на лечение, изследваното лекарство се сравнява с вече позната и широко използвана днес терапия (т.нар. „златен стандарт“).

Предписването на плацебо на пациенти от контролната група е свързано с определени етични проблеми, тъй като може да ограничи правото им да получат най-доброто налично лечение днес. Използването на плацебо е ограничено. Декларацията на Световната медицинска асоциация (WMA) от Хелзинки уточнява, че плацебо се използва само в два случая:

  • първо, ако ефективен начинняма лечение за болестта,
  • второ, ако са представени убедителни научно обосновани методологични причини за използването на плацебо за оценка на ефективността или безопасността на дадено лекарство и пациентите, получаващи плацебо или без лечение, няма да бъдат изложени на риск от причиняване на сериозно или необратимо увреждане на здравето си.

Психологическите или т. нар. субективни фактори играят голямо значение при провеждането на клинични изследвания. Например, знанието на пациента, че той или тя получава терапия с активно лекарство, може да повлияе на оценката на безопасността и ефективността на терапията. Лекар-изследовател, който е убеден в ползите от едно от сравняваните лекарства, може несъзнателно да тълкува подобренията в здравословното състояние на пациента в негова полза или да се опита да предпише на пациент с по-тежко заболяване това, което смята за по-ефективно. За да се сведе до минимум влиянието на субективните фактори, се използва метод на сляпо изследване.

Проучване, при което пациентът не знае, а изследователят знае какво лечение получава пациентът, се нарича единично сляпо. Ако нито пациентът, нито изследователят знаят за лечението, изследването се нарича двойно-сляпо.

Слепите проучвания минимизират възможността за умишлени отклонения, а непреднамерените отклонения се разпределят по равно между групите.

Протокол от клинично изпитване

Протоколът е документ, който описва целта, задачите, дизайна, методологията, статистическите аспекти и организацията на изследването. Всяко клинично изпитване започва с разработването на протокол. Това е най-важният документ за едно клинично изпитване.

След като са проучили протокола, упълномощените здравни органи и комисии по етика оценяват адекватността на научните цели и методологичните подходи, ефективността на мерките за защита на правата на участниците в проучването и решават възможността за провеждане на клинично изпитване. По време на проучването протоколът служи като ръководство за изследователите. Тя ви позволява да обедините работата на изследователските центрове по целия свят. След приключване на изследването, протоколът е основа за статистически анализ и документ, въз основа на който изследването се проверява от одитори и инспектори на оторизирани здравни органи.

Разработването на протокола за голямо проучване може да отнеме няколко години, като в работата по него участват не само служители на компанията спонсор, но и външни консултанти.

Информирано съгласие

Информираното съгласие е процес, който позволява на пациент или здрав доброволец свободно да потвърди желанието си да участва в клинично изпитване. Информираното съгласие също е документ, подписан от участниците в изследването (пациент и изследовател). Изследователят информира пациента за всички аспекти на клиничното изпитване, които могат да повлияят на решението за участие в експеримента (ползи, рискове, времеви разходи, възможни странични ефекти и т.н.). Следователно такова съгласие се нарича информирано съгласие. След като всички аспекти на участието в клинично изпитване са били обяснени на потенциален участник в изследването, изследователят предоставя на пациента писмена информация, която описва подробностите на изпитването (продължителност, процедури, рискове, потенциални ползи и т.н.). След като отново внимателно проучи документа, участникът решава дали да подпише съгласието или не.

Участник в проучването може да се оттегли от проучването по всяко време без обяснение.

Изследователска сила

Когато планира клинично изпитване, спонсориращата компания, с помощта на биомедицински статистици, определя колко пациенти трябва да бъдат включени в проучването, за да се получи статистически значим резултат, показващ разлика в ефективността на сравняваните терапии. Броят на пациентите се определя преди началото на изследването и от него зависи цената на изследването. Въз основа на разходите спонсориращата компания взема решение за осъществимостта на провеждането на проучването.

Броят на пациентите, необходими за получаване на статистически значим резултат, зависи от заболяването, изследваните параметри, дизайна и т.н. Например, за да се демонстрира ефективността на ново лекарство при лечението на нелечим метастатичен рак на бъбреците в плацебо-контролирано проучване са необходими много по-малко пациенти, отколкото при плацебо-контролирано изследване на добре лечимо заболяване. Факт е, че ако пациентът може да се възстанови без лечение, тогава спонтанните случаи на подобрение ще „замъглят“ ефекта от терапията. За да се идентифицира точно частта от пациентите, които са се възползвали от лекарството, е необходимо да се наберат голям брой пациенти и да се отделят от тези, които са се възстановили благодарение на стандартното лечение. Ако здравословното състояние на пациентите веднага се влоши рязко без лечение, тогава ефектът от терапията ще бъде видим в малка група - здравословното състояние на тези, които получават ефективно лечение, няма да се влоши веднага.

Характеристиката на изследване, която е в състояние да открие клинично важни разлики между изследваното лекарство и лекарството за сравнение (напр. в ефикасността), ако такива разлики действително съществуват, се нарича сила на теста. Колкото по-голяма е извадката от пациенти, толкова по-голяма е мощността на теста.

За да се покаже надеждно малка разлика, ще трябва да бъдат наети повече пациенти. Но чрез увеличаване на броя на пациентите е възможно статистически да се докаже наличието на толкова малки разлики, че те вече няма да имат клинично значение. Следователно се прави разграничение между статистическа и клинична значимост.

Фази на клиничните изпитвания

Предклиничните проучвания включват in vitro проучвания (лабораторни изследвания в епруветка) и in vivo проучвания (лабораторни изследвания върху животни), при които се изследват различни дози от изпитвано вещество, за да се получат предварителни данни за фармакологичните свойства, токсичността, фармакокинетиката и метаболизма на изследваното лекарство. . Предклиничните проучвания помагат на фармацевтичните компании да разберат дали дадено вещество си заслужава да бъде проучено допълнително. Изследванията върху хора могат да започнат, ако данните от предклиничните проучвания показват, че лекарството може да се използва за лечение на заболяване, ако лекарството е достатъчно безопасно и проучванията не излагат хората на ненужни рискове.

Процесът на разработване на лекарството често се описва като последователна серия от четири фази на клинични изпитвания. Всяка фаза е отделно клинично изпитване; регистрацията на лекарство може да изисква няколко проучвания в рамките на една и съща фаза. Ако лекарството премине успешно изпитанията в първите три фази, то получава разрешение за употреба. Фаза IV проучвания са постмаркетингови проучвания.

Фаза I

Проучванията от фаза I обикновено включват 20 до 100 здрави доброволци. Понякога високата токсичност на дадено лекарство (например за лечение на рак и СПИН) прави провеждането на такива изследвания при здрави доброволци неетично. След това се извършват с участието на пациенти, страдащи от съответното заболяване. Проучванията от фаза I обикновено се провеждат в специализирани институции, където има необходимото оборудване и специално обучен персонал. Проучванията във фаза I може да са отворени и да използват метод за контрол на базовото ниво. В допълнение, те могат да бъдат рандомизирани и заслепени. Целта на проучванията фаза I е да се установят поносимостта, фармакокинетичните и фармакодинамичните параметри и понякога да се осигури предварителна оценкасигурност.

Проучванията от фаза I включват абсорбция, разпределение, метаболизъм, екскреция, предпочитана форма на дозиране и безопасно ниво на дозиране. Фаза I обикновено продължава от няколко седмици до 1 година.

Заплаща се възнаграждение за участие в изследването.

Има различни видове проучвания във фаза I:

Проучвания с единична нарастваща доза (SAD) са проучвания, при които на малък брой пациенти се дава единична доза от изследваното лекарство за целия период на тяхното наблюдение. Ако не бъдат открити нежелани реакции и фармакокинетичните данни съответстват на очакваното ниво на безопасност, тогава дозата се увеличава и следващата група участници получава тази повишена доза. Прилагането на лекарството с повишаване на дозата продължава, докато се постигнат предварително таргетирани нива на фармакокинетична безопасност или се открият неприемливи нежелани реакции (в който момент се счита, че е достигната максимално допустимата доза).

Проучванията с множество нарастващи дози (MAD) са проучвания, проведени за по-добро разбиране на фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарството, когато се прилага многократно. В такива проучвания група пациенти получават ниски дози от лекарството отново и отново. След всяко приложение се вземат кръв и други телесни течности, за да се оцени как лекарството се държи при пациента. човешкото тяло. Дозата се увеличава постепенно при следните групи доброволци - до предварително определено ниво.

Фаза II

След оценка на фармакокинетиката и фармакодинамиката, както и на предварителната безопасност на изпитваното лекарство във фаза I проучвания, спонсориращата компания инициира фаза II проучвания на по-голямо население(100-500 души).

Дизайнът на проучване във фаза II може да варира, включително контролирани проучвания и базови проучвания. Последващите проучвания обикновено се провеждат като рандомизирани контролирани проучвания за оценка на безопасността и ефективността на лекарството за специфично показание. Проучванията фаза II обикновено се провеждат върху малка, хомогенна популация от пациенти, избрани съгласно строги критерии.

Важна цел на тези проучвания е да се определи нивото на дозиране и режима на дозиране за фаза III проучвания. Дозите от лекарството, които пациентите получават във фаза II проучвания, обикновено (макар и не винаги) са по-ниски от най-високите дози, които са били приложени на участниците във фаза I. Допълнителна задача по време на фаза II проучвания е оценката на възможни крайни точки, терапевтични режими (включително съпътстващи лекарства) и идентифициране на целевата група (напр. лека срещу тежка) за по-нататъшни проучвания фаза II или III.

Понякога фаза II се разделя на фаза IIA и фаза IIB.

Фаза IIA е пробно проучване, предназначено да определи нивото на безопасност на лекарството при избрани групи пациенти със специфично заболяване или синдром. Целите на изследването могат да включват определяне на чувствителността на пациентите към различни дози от лекарството в зависимост от характеристиките на групата пациенти, честотата на приложение, дозата и др.

Проучванията фаза IIB са добре регулирани проучвания, предназначени да определят ефективността и безопасността на лекарството при пациенти със специфично заболяване. Основната цел на тази фаза е да се определи оптималното ниво на дозиране за фаза III.

Някои проучвания комбинират фази I и II, така че да се тестват както ефикасността, така и безопасността на лекарството.

Във фаза II е необходимо да има контролна група, която по състав и брой пациенти да не се различава от групата, получаваща изследваното лекарство. Пациентите в двете групи трябва да бъдат сравними по отношение на пол, възраст и предишно основно лечение. В този случай ефективността и поносимостта на новото лекарство се сравнява или с плацебо, или с друго активно лекарство, което е "златен стандарт" в лечението на това заболяване.

Фаза III

Проучванията фаза III са рандомизирани, контролирани, многоцентрови проучвания, включващи големи популации пациенти (300–3000 или повече, в зависимост от заболяването). Тези проучвания са предназначени да потвърдят предварително оценената фаза II безопасност и ефикасност на лекарство за конкретно показание в конкретна популация. Проучванията фаза III могат също да изследват ефекта доза-отговор на лекарството или лекарството, когато се използва в по-широка популация, при пациенти с различна степен на тежест на заболяването или в комбинация с други лекарства.

Понякога проучванията във фаза III продължават, след като документите за регистрация вече са били подадени до съответния регулаторен орган. В този случай пациентите продължават да получават животоспасяващия медикамент, докато не бъде регистриран и пуснат в продажба. Може да има и други причини за продължаване на изследванията - например желанието на спонсориращата компания да разшири показанията за употреба на лекарството (тоест да покаже, че лекарството работи не само за регистрираните показания, но и за други показания). или при други групи пациенти, както и за получаване на допълнителна информация относно безопасността). Тези видове изследвания понякога се класифицират като фаза IIIB.

След като потвърди ефективността и безопасността на лекарството по време на проучвания във фаза III, компанията създава така нареченото досие за регистрация на лекарството, което описва методологията и резултатите от предклиничните и клиничните изследвания на лекарството, характеристиките на производството, неговия състав и срок на годност. Съвкупността от тази информация съставлява така нареченото „регистрационно досие“, което се подава на упълномощения здравен орган, който извършва регистрацията (всяка държава има свое).

лекарството е по-ефективно от известни лекарства с подобно действие,

има по-добра поносимост в сравнение с вече познатите лекарства,

ефективен в случаите, когато лечението с вече известни лекарства е неуспешно,

икономически по-изгодно

лесен за използване,

има по-удобна дозирана форма,

има синергичен ефект при комбинирана терапия без повишаване на токсичността.

Фаза IV

Фаза IV е известна още като постмаркетингови проучвания. Това са изследвания, проведени след като лекарството е регистрирано за одобрените му показания. Това са изследвания, които не са необходими за регистрация на лекарството, но са необходими за оптимизиране на употребата му. Изискването за тези проучвания може да идва както от регулаторните органи, така и от компанията спонсор. Целта на тези проучвания може да бъде, например, да се спечелят нови пазари за лекарството (например, ако лекарството не е изследвано за взаимодействия с други лекарства). Важна задачафаза IV - събиране на допълнителна информация за безопасността на лекарството в достатъчно голяма популация за дълъг период от време.

Също така, целите на фаза IV могат да включват оценка на параметрите на лечението като време на лечение, взаимодействия с други лекарства или храни, сравнителен анализстандартни курсове на лечение, анализ на употребата при пациенти от различни възрастови групи, икономически показателилечение и дългосрочни резултати от лечението (намаляване или увеличаване на смъртността сред пациентите, приемащи това лекарство за дълго време).

В допълнение към фаза IV интервенционни проучвания (в които лекарството се използва за регистрирано показание, но прегледът и управлението на пациента се определят от протокола на изследването и може да се различават от рутинната практика), следрегистрационно наблюдение (неинтервенционално) изследванията могат да се провеждат, след като лекарството бъде одобрено в страната. Такива проучвания събират информация за това как лекарството се използва от лекарите в тяхната ежедневна клинична практика, което позволява да се прецени ефективността и безопасността на лекарството в "реални" условия.

Ако се открият редки, но опасни странични ефекти по време на проучвания фаза IV или наблюдателни проучвания след регистрация, лекарството може да бъде изтеглено от продажба и употребата му също може да бъде ограничена.

Разделянето на фази е често срещан, но приблизителен начин за класифициране на клиничните изпитвания, тъй като едно и също изпитване може да се проведе в различни фази. Например, въпреки че фармакологичните изследвания обикновено се провеждат по време на фаза I, много от тях се инициират във всяка от трите фази, но все още понякога се обозначават като проучвания на фаза I. Резултатите, получени от проучване, често включват корекция на целия изследователски план. Например, резултатите от потвърдително терапевтично изследване може да изискват допълнителни фармакологични изследвания при хора.

Следователно най-предпочитаният критерий за класификация е целта на изследването.

Дизайн на медицински клинични изпитвания Понятието дизайн в превод от английски (дизайн) означава план, проект, скица, дизайн. Методи за качествени и количествени изследвания в медицината, базирана на доказателства. Клинични изпитвания, определение, класификация. Статистически анализ в медицината, базирана на доказателства. Нива на доказателства и степенуване на препоръките за резултатите от клиничните изпитвания

Клинично изпитване е всяко проспективно проучване, в което пациентите са включени в интервенционна или група за сравнение, за да се определи причинно-следствената връзка между медицинска интервенция и клиничен резултат. Това е последният етап от клинично изпитване, в което се тества истинността на новите теоретични знания. КТ дизайнът е начин за провеждане на научни изследвания в клиника, т.е. нейната организация или архитектура.

Тип дизайн на CI е набор от класификационни характеристики, които съответстват на: 1) определени типични клинични задачи; 2) методи на изследване; 3) методи за статистическа обработка на резултатите.

Класификация на проучванията по дизайн Обсервационните проучвания са тези, при които една или повече групи пациенти се описват и наблюдават за определени характеристики, а изследователят събира данни, като просто наблюдава събитията в техния естествен ход, без активно да се намесва в тях; Експериментални проучвания - резултатите от интервенция (лекарство, процедура, лечение и т.н.) се оценяват с помощта на една или повече групи. Предметът на изследването се наблюдава.

1. Наблюдателни ↓ Описателни аналитични ↓ Доклади за случай-контрола Кохорта 2. Експериментални ↓ Клинични изпитвания

Най-важните изисквания за медицински изследвания Правилна организация(дизайн) на изследването и математически базиран метод на рандомизиране. Критериите за включване и изключване на изследването са ясно определени и се спазват. Правилният изборкритерии за изход от заболяването под влияние на лечението и без него. Местоположение на изследването Продължителност на изследването Правилно използване на методите за статистическа обработка

Общи принципи на класическото научно изследване. Клинични изпитвания Контролирани - Сравнете лекарство или процедура с други лекарства или процедури - По-често, по-вероятно е да се открият разлики в лечението Неконтролирано - Опит с лекарство или процедура, но не в сравнение с друга възможност за лечение - По-рядко, по-малко валидно - По-вероятно за сравнение процедури повече, отколкото за лекарството за сравнение

Видове клинични въпроси, пред които лекарят се изправя, когато се грижи за пациент Основните категории клинични въпроси са: разпространение на заболяванията, рискови фактори, диагноза, прогноза и ефективност на лечението. Отклонение от нормата - Здрав или болен? Диагноза - Колко точна е диагнозата? Честота - Колко често е това заболяване? Риск - Кои фактори са свързани с повишен риск от заболяване?

Прогноза - Какви са последствията от заболяването? Лечение - Как ще се промени хода на заболяването с лечението? Профилактика - Има ли методи за предпазване от заболяване при здрави хора? Подобрява ли се ходът на заболяването с ранно разпознаване и лечение? Причина - Какви фактори водят до заболяването? Цена - Колко струва лечението на това заболяване?

Видове медицински изследвания Систематични прегледи, мета-анализ Рандомизирани клинични изпитвания (RCT) Кохортни проучвания Проучвания на случай-контрола Серии от случаи, проучване на единичен случай In vitro и проучвания върху животни

Систематичните прегледи (СР) са научна работа, където обект на изследване са резултатите от редица оригинални изследвания по един проблем, т.е. резултатите от тези изследвания се анализират с помощта на подходи, които намаляват възможността за систематични и случайни грешки; са обобщение на резултатите от различни изследвания по дадена тема и са един от най-„четливите” варианти научни публикации, защото позволяват бързо и най-пълноценно да се запознаете с интересуващия ви проблем. Целта на SR е балансирано и безпристрастно проучване на резултатите от проведени преди това проучвания

Качественият систематичен преглед разглежда резултатите от оригинално изследване на отделен проблем или система, но не провежда статистически анализ.

Метаанализът е върхът на доказателствата и сериозните научни изследвания: количествена оценка на общия ефект, установена въз основа на резултатите от всички научни изследвания (H. Davies, Crombie I. 1999); Количествен систематичен преглед на литературата или количествен синтез на първични данни за получаване на обобщена статистика.

Рандомизирани контролирани проучвания (проучвания) - RCTs RCTs - в съвременната медицинска наука са общоприет стандарт за научни изследвания за оценка клинична ефективност. Рандомизирането е метод, използван за създаване на последователност от произволно разпределяне на участниците в изпитването в групи (rand - French - case). RCT - критерии за оценка на лечението

Структура на изследването в РКИ 1. Наличие на контролна група 2. Ясни критерии за подбор (включване и изключване) на пациентите 3. Включване на пациентите в проучването преди рандомизация в групи 4. Случаен метод за разпределяне на пациентите в групи (рандомизация) 5. “ Сляпо” лечение 6. “ Сляпа оценка на резултатите от лечението

Структура на изследването - представяне на резултатите 7. Информация за усложнения и странични ефекти от лечението 8. Информация за броя на отпадналите пациенти по време на експеримента 9. Адекватен статистически анализ, има връзки към използването на статията, програмата, и др. 10. Информация за размера на идентифицирания ефект и статистическата сила на изследването

RCT - сравнение на крайните резултати трябва да се извърши в две групи пациенти: Контролна група - не се провежда лечение или се провежда стандартно, традиционно (обичайно) лечение или пациентите получават плацебо; Група за активно лечение – провежда се лечение и се изследва ефективността му.

Плацебото е безразлично вещество (процедура), за да се сравнят неговите ефекти с ефектите на истинско лекарство или друга интервенция. В клиничните изпитвания плацебо се използва на сляпо, така че участниците да не знаят какво лечение им е назначено (V. Maltsev, et al., 2001). Плацебо контролната технология е етична в случаите, когато субектът не претърпява значителна вреда без медикаменти.

Активен контрол - използва се лекарство, което е ефективно спрямо изследвания показател (по-често се използва лекарство "златен стандарт" - добре проучено, отдавна и широко използвано в практиката).

Хомогенност на сравняваните групи - групите пациенти трябва да бъдат сравними и хомогенни по отношение на: Клинични характеристики на заболяването и съпътстващи заболявания Възраст, пол, раса

Представителност на групите. Броят на пациентите във всяка група трябва да бъде достатъчен за получаване на статистически надеждни резултати. Разпределението на пациентите в групи трябва да бъде рандомизирано, т.е. като се използва метод на произволна извадка, който елиминира всички възможни разлики между сравняваните групи, които потенциално биха могли да повлияят на резултата от изследването.

Ослепителен метод - за да се сведе до минимум съзнателната или несъзнателната възможност за влияние върху резултатите от изследването от страна на неговите участници, т.е., за да се изключи субективният фактор, методът на заслепяване се използва в медицината, основана на доказателства.

Видове "ослепяване" Обикновено "сляпо" (единично сляпо) - пациентът не знае за принадлежност към определена група, но лекарят знае; Двойно „сляпо“ (doubl - blind) - пациентът и лекарят не знаят за принадлежност към определена група; Тройно сляпо (тройно сляпо) - пациентът, лекарят и организаторите не знаят за принадлежност към определена група (статистическа обработка) Отворено проучване (open - label) - всички участници в проучването са наясно

Резултатите от РКИ трябва да бъдат практически значими и информативни: Това може да бъде направено само с достатъчно дълго проследяване на пациентите и малък брой откази на пациенти да продължат да участват в проучването (<10%).

Истински критерии за ефективност на лечението – ​​Първични – основни показатели, свързани с живота на пациента (смърт от каквато и да е причина или основното изследвано заболяване, възстановяване от изследваното заболяване) – Вторични – подобряване на качеството на живот, намаляване на честота на усложненията, облекчаване на симптомите на заболяването – Сурогатни (индиректни), третични – резултати от лабораторни и инструментални изследвания, за които се предполага, че са свързани с истински крайни точки, т.е. първични и вторични.

Рандомизирани клинични изпитвания - трябва да се използват критерии за обективни крайни точки: Смъртност от дадено заболяване Обща смъртност Честота на развитие на „големи“ усложнения Честота на реадмисии Оценка на качеството на живот

Кохортно проучване (кохортна група) Група пациенти е избрана за подобна характеристика, която ще бъде следвана в бъдеще Започва с допускането на рисков фактор Групи пациенти: - изложени на рисков фактор - неизложени на рисков фактор Проспективно над време (в бъдеще) идентифициране на желаните фактори в експонираната група Отговаря на въпроса: „Ще се разболеят ли хората (в бъдеще), ако са изложени на рисков фактор? ". Предимно проспективни, но има и ретроспективни. И двете групи се наблюдават по един и същи начин. Историческа кохорта - избор на кохорта въз основа на медицински досиета и наблюдение в момента.

Проучване на случай-контрола Проучване, предназначено да идентифицира връзката между рисков фактор и клиничен резултат. Такова проучване сравнява дела на участниците, преживели увреждане в две групи, едната от които е развила и едната не е изпитала клиничния резултат от интерес. Основната и контролната група принадлежат към една и съща рискова популация Основната и контролната групи трябва да бъдат еднакво изложени Класификация на заболяването при t = 0 Експозицията се измерва еднакво и в двете групи Може да бъде в основата на нови научни изследвания, теории

Проучване на случай-контрола (ретроспективно): - В началото на проучването резултатът е неизвестен - Случаи: наличие на заболяване или резултат - Контроли: липса на заболяване или резултат - Отговаря на въпроса: „Какво се случи? » -Това е лонгитудинално или надлъжно изследване

Серия от случаи или описателно проучване Серия от случаи - проучване на една и съща интервенция при отделни последователни пациенти без контролна група Например, съдов хирург може да опише резултатите от реваскуларизацията на каротидната артерия при 100 пациенти с церебрална исхемия Описва редица характеристики, представляващи интерес за наблюдаваните малки групи пациенти Относително кратък период на изследване Не включва хипотези за изследване Няма контролни групи Предхожда други проучвания Този тип проучване е ограничено до данни за отделни пациенти