Данная должностная инструкция переведена автоматически. Обратите внимание, автоматический перевод не дает 100% точности, поэтому в тексте могут быть незначительные ошибки перевода.

Предисловие к должностной инструкции

0.1. Документ вступает в силу с момента утверждения.

0.2. Разработчик документа: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

0.3. Документ согласован: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

0.4. Периодическая проверка данного документа производится с интервалом, не превышающим 3 года.

1. Общие положения

1.1. Должность "Главный библиотекарь" относится к категории "Руководители".

1.2. Квалификационные требования - полное высшее образование соответствующего направления подготовки (магистр, специалист). Последипломное образование в области управления. Стаж работы по профессии ведущего библиотекаря: для магистра - не менее 1 года, специалиста - не менее 2 лет.

1.3. Знает и применяет в деятельности:
- действующее законодательство в области культуры и библиотечного дела;
- теорию и практику библиотечного дела;
- опыт отечественных и мировых библиотек;
- основы экономики и управления библиотечным делом;
- организацию труда и технологию библиотечных процессов;
- правила внутреннего трудового распорядка;
- правила и нормы охраны труда, производственной санитарии и противопожарной защиты.

1.4. Главный библиотекарь назначается на должность и освобождается от должности приказом по организации (предприятию/учреждению).

1.5. Главный библиотекарь подчиняется непосредственно _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

1.6. Главный библиотекарь руководит работой _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

1.7. Главный библиотекарь во время отсутствия, замещается лицом, назначенным в установленном порядке, которое приобретает соответствующие права и несет ответственность за надлежащее выполнение возложенных на него обязанностей.

2. Характеристика работ, задачи и должностные обязанности

2.1. Ведет самостоятельный участок работы одного из направлений деятельности библиотеки или в одном из ее отделов.

2.2. Обеспечивает изучение запросов читателей и разработку предложений по повышению эффективности их обслуживания.

2.3. Осуществляет научно-исследовательскую и научно-методическую деятельность в области библиотековедения.

2.4. Участвует в разработке и реализации перспективных и текущих планов работы библиотеки, библиотечных нормативных документов и технологий.

2.5. Ведет работу по повышению квалификации библиотечных работников.

2.6. Участвует в работе по внедрению и использованию автоматизации и механизации библиотечных процессов.

2.7. Знает, понимает и применяет действующие нормативные документы, касающиеся его деятельности.

2.8. Знает и выполняет требования нормативных актов об охране труда и окружающей среды, соблюдает нормы, методы и приемы безопасного выполнения работ.

3. Права

3.1. Главный библиотекарь имеет право предпринимать действия для предотвращения и устранения случаев любых нарушений или несоответствий.

3.2. Главный библиотекарь имеет право получать все предусмотренные законодательством социальные гарантии.

3.3. Главный библиотекарь имеет право требовать оказание содействия в исполнении своих должностных обязанностей и осуществлении прав.

3.4. Главный библиотекарь имеет право требовать создание организационно-технических условий, необходимых для исполнения должностных обязанностей и предоставление необходимого оборудования и инвентаря.

3.5. Главный библиотекарь имеет право знакомиться с проектами документов, касающимися его деятельности.

3.6. Главный библиотекарь имеет право запрашивать и получать документы, материалы и информацию, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей и распоряжений руководства.

3.7. Главный библиотекарь имеет право повышать свою профессиональную квалификацию.

3.8. Главный библиотекарь имеет право сообщать обо всех выявленных в процессе своей деятельности нарушениях и несоответствиях и вносить предложения по их устранению.

3.9. Главный библиотекарь имеет право ознакамливаться с документами, определяющими права и обязанности по занимаемой должности, критерии оценки качества исполнения должностных обязанностей.

4. Ответственность

4.1. Главный библиотекарь несет ответственность за невыполнение или несвоевременное выполнение возложенных настоящей должностной инструкцией обязанностей и (или) неиспользование предоставленных прав.

4.2. Главный библиотекарь несет ответственность за несоблюдение правил внутреннего трудового распорядка, охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

4.3. Главный библиотекарь несет ответственность за разглашение информации об организации (предприятии/учреждении), относящейся к коммерческой тайне.

4.4. Главный библиотекарь несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение требований внутренних нормативных документов организации (предприятия/учреждения) и законных распоряжений руководства.

4.5. Главный библиотекарь несет ответственность за правонарушения, совершенные в процессе своей деятельности, в пределах, установленных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством.

4.6. Главный библиотекарь несет ответственность за причинение материального ущерба организации (предприятию/учреждению) в пределах, установленных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством.

4.7. Главный библиотекарь несет ответственность за неправомерное использование предоставленных служебных полномочий, а также использование их в личных целях.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

библиотекаря

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность библиотекаря "__________________" (далее - "Организация").

1.2. Библиотекарь назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом руководителя Организации.

1.3. Библиотекарь подчиняется непосредственно ________________ Организации.

1.4. На должность библиотекаря назначается лицо, имеющее среднее профессиональное образование без предъявления требований к стажу работы.

1.5. Библиотекарь должен знать:

Постановления, распоряжения, приказы и другие руководящие, методические и нормативные документы по вопросам библиотечной работы;

Профиль и специализацию Организации;

Правила комплектования, хранения, поиска, выдачи и учета библиотечного фонда;

Систему классификации книг и правила составления каталогов;

Общегосударственную систему межбиблиотечного абонемента;

Порядок составления отчетности о работе библиотеки;

Правила внутреннего трудового распорядка;

Правила по охране труда, производственной санитарии и пожарной безопасности.

1.6. В своей деятельности библиотекарь руководствуется:

Нормативными актами и методическими материалами по вопросам выполняемой работы;

Правилами внутреннего трудового распорядка;

Приказами и распоряжениями руководителя Организации и непосредственного руководителя;

Настоящей должностной инструкцией;

Правилами по охране труда, производственной санитарии и противопожарной защите.

1.7. В период временного отсутствия библиотекаря его обязанности возлагаются на _____________.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ

Библиотекарь осуществляет следующие обязанности:

Обеспечивает подбор необходимой читателям общественно-политической, научно-технической, экономической и другой литературы, оперативное выполнение их заявок.

Производит выдачу литературы на абонементе и в читальном зале.

Изучает интересы и запросы читателей в целях оказания им помощи в выборе литературы.

Участвует в разработке планов комплектования библиотеки на основе изучения тематических планов книжных издательств, профиля работы организации и перспектив ее развития.

Принимает участие в организации фонда библиотеки, обработке литературы и составлении каталогов.

Ведет работу по учету, комплектованию, инвентаризации библиотечного фонда.

Обеспечивает сохранность библиотечного фонда.

Составляет списки новых поступлений литературы и рассылку их подразделениям Организации.

Осуществляет связь с другими библиотеками, обеспечивая обслуживание читателей по межбиблиотечному абонементу.

Принимает участие в научно-информационной, научно-методической работе, обработке технической и научной литературы, поступающей в библиотеку, составляет тематический и алфавитный каталог.

Принимает участие в организации тематических выставок по актуальным вопросам науки, техники и передового производственного опыта, оформлении стендов, витрин.

Подготавливает предложения, направленные на улучшение обслуживания читателей.

3. ПРАВА

Библиотекарь имеет право:

3.1. Требовать от руководства Организации оказания содействия в исполнении своих обязанностей.

3.2. Повышать свою квалификацию.

3.3. Знакомиться с проектами решений руководства Организации, касающимися его деятельности.

3.4. Представлять на рассмотрение своего непосредственного руководителя предложения по вопросам своей деятельности.

3.5. Получать от работников Организации информацию, необходимую для осуществления своей деятельности.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Библиотекарь несет ответственность:

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, - в соответствии с действующим трудовым законодательством.

4.2. За правонарушения, совершенные в период осуществления своей деятельности, - в соответствии с действующим гражданским, административным и уголовным законодательством.

4.3. За причинение материального ущерба - в соответствии с действующим законодательством.

5. УСЛОВИЯ РАБОТЫ

5.1. Режим работы библиотекаря определяется в соответствии с Правилами внутреннего трудового распорядка, установленными в Организации.

5.2. В связи с производственной необходимостью библиотекарь обязан выезжать в служебные командировки (в т.ч. местного значения).

6. ПРАВО ПОДПИСИ

6.1. Библиотекарю для обеспечения его деятельности предоставляется право подписи первичных и отчетных документов по вопросам, входящим в его функциональные обязанности.

_____________________________ _____________ ____________________ (должность лица, составившего (подпись) (Ф.И.О.) инструкцию)

"___"__________ ___ г.

СОГЛАСОВАНО:

Юрисконсульт ____________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)

"___"__________ ___ г.

С инструкцией ознакомлен: ____________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.)

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

ГЛАВНОГО БИБЛИОТЕКАРЯ

Главный библиотекарь

Общие положения
Главный библиотекарь является руководителем структурного подразделения образовательного учреждения, назначается, освобождается от должности и подчиняется непосредственно директору ОУ.

Контроль над деятельностью информационно-библиотечного центра (далее- ИБЦ) осуществляет директор образовательного учреждения, который утверждает нормативные, технологические, планово-отчетные документы ИБЦ.

За организацию деятельности информационно-библиотечного центра отвечает главный библиотекарь, который является членом педагогического коллектива, входит в состав педагогического совета.

Работает по графику, составленному исходя из 40-часовой рабочей недели и утвержденному директором образовательного учреждения.

На период отпуска и временной нетрудоспособности главного библиотекаря его обязанности возлагаются на педагога-библиотекаря или другого члена педагогического коллектива. Временное исполнение обязанностей в этих случаях осуществляется на основании приказа директора ОУ, изданного с соблюдением требований законодательства о труде.

В своей деятельности главный библиотекарь руководствуется законодательством Российской Федерации о культуре и образовании, постановлениями Правительства Российской Федерации, определяющими развитие культуры, руководящими документами вышестоящих органов по вопросам библиотечной работы, правилами по охране труда, технике безопасности и противопожарной защите, а также Уставом и Правилами внутреннего трудового распорядка ОУ, Положением об информационно–библиотечном центре МБОУ «Средняя общеобразовательная школа № 45» , г. Калуги и настоящей Инструкцией.

Функции
1. Организация работы информационно-библиотечного центра как образовательного, информационного и культурного учреждения.

2. Обеспечение учебно-воспитательного процесса средствами библиотечного и информационного обслуживания.

3. Совершенствование традиционных, освоение и применение новых технологий.
Должностные обязанности


  1. Организует работу ИБЦ образовательного учреждения, несет ответственность за деятельность ИБЦ ОУ в пределах своей компетенции:

  • разрабатывает и корректирует Положение об ИБЦ ОУ, Правила пользования ИБЦ, должностные инструкции сотрудников ИБЦ, планы и отчеты в соответствии
с планом учебно-воспитательной работы ОУ, график работы и расписание работы центра; предоставляет их на утверждение директору ОУ;

  • ведет библиотечную учетно-финансовую документацию: книги суммарного учета; инвентарные книги; дневник работы школьной библиотеки, тетрадь учета книг, принятых взамен утерянных; акты и накладные на поступление и списание документов; акты о проведении инвентаризации и проверок фонда; папки актов движения фонда; журнал учета справок, книгу группового учета многоэкземплярной литературы, регистрационную картотеку периодических изданий и несет ответственность за ее достоверность;

  • использует в работе технические и информационные средства, новые информационные технологии;

  • обеспечивает ИБЦ библиотечной техникой;

  • обеспечивает режим работы ИБЦ в соответствии с потребностями и спецификой ОУ;

  • отвечает за эстетику оформления помещения центра.

  1. Формирует и организует библиотечный фонд:

    • осуществляет комплектование документов и их учет (прием, выдачу, выбытие);

    • организует техническую и аналитико-синтетическую (классификацию, каталогизацию) обработку полученных документов;

    • обеспечивает систематико-алфавитную расстановку документов в соответствии с Библиотечно-библиографической классификацией;

    • оформляет библиотечный фонд с помощью полочных и буквенных разделителей, полочных и стендовых выставок;

    • организует фонд особо ценных документов;

    • изучает и анализирует состав фонда и его использование;

    • предусматривает меры по сохранности библиотечного фонда при открытом доступе;

    • принимает меры для своевременного возврата документов;

    • следит за правильностью расстановки фонда;

    • осуществляет выявление утративших научно-познавательную ценность (устаревших) и ветхих документов, их своевременное списание по установленным нормам и правилам;

    • обеспечивает контроль за выданными читателям документами;

    • проводит периодические проверки фонда;

    • осуществляет оформление подписки на периодические издания (в том числе электронной), контроль за доставкой и регистрацию.

    • разрабатывает планы комплектования информационно-библиотечного центра МБОУ «СОШ № 45» г. Калуги печатными и электронными образовательными ресурсами по всем учебным предметам учебного плана.

    • осуществляет комплектование фонда дополнительной литературы.

    • один раз в год производит проверку фонда на наличие литературы экстремистского содержания, руководствуясь актуальным официальным списком экстремистских материалов, размещаемом на сайте Министерства РФ.
.

3. Организует, ведет, редактирует справочно-библиографический аппарат библиотеки ОУ (каталоги, картотеки, рекомендательные списки литературы, информационные материалы) на традиционных и машиночитаемых носителях и несет ответственность за его состояние.

4. Организует дифференцированное библиотечное и информационно-библиографическое обслуживание читателей на абонементе и в читальном зале: педагогических работников, учащихся, других сотрудников ОУ:


  • развивает информационно-библиографическую грамотность педагогов и учащихся в рамках консультаций или специально организованных занятий;

  • способствует продвижению лучших образцов документов, информации с помощью тематических подборок, книжных выставок, стендов, уголков информации;

  • организует совместно с педагогическим коллективом разностороннюю массовую работу с учащимися по пропаганде книги;

  • сопровождает учебно-воспитательный процесс информационным обеспечением педагогов;

  • обеспечивает информационное обслуживание родителей учащихся ОУ.
5. Повышает свою квалификацию и профессиональное мастерство.

Права
Главный библиотекарь имеет право:

самостоятельно выбирать формы и методы работы с читателями и планировать ее, исходя из общего плана работы школы;

принимать участие в работе семинаров и совещаний, непосредственно связанных со спецификой его деятельности;

давать обязательные для исполнения указания учащимся и работникам школы по вопросам, касающимся соблюдения правил пользования ИБЦ;

знакомиться с жалобами и другими документами, содержащими оценку его работы, давать по ним объяснения;

изымать и реализовывать документы из фондов в соответствии с инструкцией по учету библиотечного фонда;

вносить предложения руководителю общеобразовательного учреждения по совершенствованию оплаты труда, в том числе надбавок, доплат и премирования работников ИБЦ за дополнительную работу, не входящую в круг основных обязанностей центра; по компенсационным мероприятиям, связанным с вредными условиями труда (библиотечная пыль, превышение норматива работы на компьютере);

иметь ежегодный отпуск 28 календарных дней и дополнительный оплачиваемый отпуск (14 дней) в соответствии с локальными нормативными актами;

участвовать в соответствии с законодательством Российской Федерации в работе библиотечных ассоциаций или союзов;

совмещать должности, получать доплату за расширение зоны обслуживания, надбавки за высокое качество работы, звания и награды;

периодически повышать квалификацию путем прохождения курсов или иным способом;

на защиту профессиональной чести и достоинства;

на представление к различным формам поощрения, наградам и знакам отличия, предусмотренным для работников образования и культуры.
Ответственность

Главный библиотекарь несет ответственность:

за совершенные в процессе осуществления своей трудовой деятельности правонарушения - в пределах, определяемых действующим административным, уголовным и гражданским законодательством РФ;

за неисполнение без уважительных причин Устава и Правил внутреннего трудового распорядка школы, законных распоряжений директора школы или иных локальных нормативных актов, должностных обязанностей - дисциплинарную ответственность в соответствии с трудовым законодательством;

за виновное причинение школе или участникам образовательного процесса ущерба в связи с исполнением (неисполнением) своих должностных обязанностей - частичную материальную ответственность в порядке и в пределах, установленных трудовым и (или) гражданским законодательством.

Взаимоотношения. Связи по должности.
Главный библиотекарь:

1. Получает от директора школы и его заместителей информацию нормативно-правового и организационно-методического характера, знакомится с соответствующими документами.
2. Работает в тесном контакте с учителями, родителями, учащимися (лицами, их заменяющими), систематически обменивается информацией по вопросам, входящим в его компетенцию, с администрацией и педагогическими работниками школы.
3. Может привлекаться к экстренной замене временно отсутствующих учителей и воспитателей в пределах своего рабочего времени с дополнительной почасовой оплатой педагогической работы.
4. Согласовывает работу ИБЦ образовательного учреждения с методическим центром.
5. Взаимодействует с централизованной бухгалтерией по вопросам финансового учета, осуществляет сверку данных балансового учета библиотечного фонда с данными бухгалтерского учета.
6. Устанавливает и поддерживает связи с централизованными библиотечными системами, проводит совместную работу с детскими библиотеками.
7. Взаимодействует с организациями по вопросам приема-сдачи макулатуры, подготавливает к сдаче списанную литературу.

С должностной инструкцией ознакомлен.

ЕКСД 2018 . Редакция от 9 апреля 2018 года (в т.ч. с изменениями вступ. в силу 01.07.2018)
Для поиска утвержденных профстандартов минтруда РФ используйте справочник профстандартов

Главный библиотекарь

Должностные обязанности. Ведет самостоятельный участок работы по одному или нескольким направлениям деятельности библиотеки. Осуществляет руководство функциональной группой, комплексом научно-производственной работы группы, в случае необходимости заменяет работников группы на любом участке работы. Организует научно-производственную работу группы, распределяет и перераспределяет научно-производственные обязанности работников группы. Принимает непосредственное участие в производственных процессах, обеспечивает их качество и эффективность на основе широкого использования современных технологий, прогрессивных форм организации труда, научно обоснованных нормативов, изучения передового опыта (отечественного и зарубежного). Осуществляет контроль за выполнением научно-производственного плана группы. Участвует в разработке и реализации текущих и перспективных планов (проектов, программ) группы и библиотеки в целом, библиотечных нормативных документов, положений, стандартов и технологий. Участвует в научных исследованиях в соответствии с направлением деятельности работы, а также в реализации результатов исследований. Принимает участие в работах, связанных с маркетинговыми исследованиями в области формирования и использования ресурсов библиотеки, состава читателей, спроса на библиотечные услуги. Участвует в системе непрерывного образования и повышения квалификации библиотечных работников.

Должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, регламентирующие научно-производственную или научную деятельность библиотеки, устав библиотеки, теорию и практику библиотечного дела, тенденции его развития, технологию библиотечных процессов, теоретические и практические методы обработки и получения информации с использованием современных технологий, основы менеджмента, трудового законодательства, правила внутреннего трудового распорядка, правила по охране труда и пожарной безопасности.

Требования к квалификации. Высшее профессиональное образование (библиотечное, культуры и искусства, педагогическое) и стаж работы в должности ведущего библиотекаря (библиографа) не менее 3 лет, в должности библиотекаря I категории - не менее 5 лет.

Вакансии для должности Главный библиотекарь по общероссийской базе вакансий

Должностная инструкция главного библиотекаря [наименование организации]

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями , Постановлением Министерства труда Российской Федерации от 25.11.1992 г. N 43 "О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик (требований) по должностям работников культуры Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.03.2011 г. N 251н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников культуры, искусства и кинематографии" и иных нормативно-правовых актов, регулирующих трудовые правоотношения.

1. Общие положения

1.1. Главный библиотекарь относится к категории специалистов и непосредственно подчиняется [наименование должности руководителя].

1.2. На должность главного библиотекаря принимается лицо, имеющее высшее профессиональное образование [библиотечное, культуры и искусства, педагогическое] и стаж работы в должности ведущего библиотекаря (библиографа) не менее 3 лет, в должности библиотекаря 1 категории - не менее 5 лет.

1.3. Во время отсутствия главного библиотекаря его должностные обязанности выполняет [должность].

1.4. Главный библиотекарь должен знать:

Законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, регламентирующие научно-производственную или научную деятельность библиотеки;

Устав библиотеки;

Теорию и практику библиотечного дела, тенденции его развития;

Технологию библиотечных процессов;

Теоретические и практические методы обработки и получения информации с использованием современных технологий;

Основы менеджмента, трудового законодательства;

Правила внутреннего трудового распорядка;

Правила по охране труда и пожарной безопасности.

2. Должностные обязанности

На главного библиотекаря возлагаются следующие должностные обязанности:

2.1. Ведение самостоятельного участка работы по одному или нескольким направлениям деятельности библиотеки.

2.2. Осуществление руководства функциональной группой, комплексом научно-производственной работы группы, в случае необходимости, замена работников группы на любом участке работы.

2.3. Организация научно-производственной работы группы, распределение и перераспределение научно-производственных обязанностей работников группы.

2.4. Принятие непосредственного участия в производственных процессах, обеспечение их качества и эффективности на основе широкого использования современных технологий, прогрессивных форм организации труда, научно-обоснованных нормативов, изучения передового опыта (отечественного и зарубежного).

2.5. Осуществление контроля за выполнением научно-производственного плана группы.

2.6. Участие в разработке и реализации текущих и перспективных планов (проектов, программ) группы и библиотеки в целом, библиотечных нормативных документов, положений, стандартов и технологий.

2.7. Участие в научных исследованиях в соответствии с направлением деятельности работы, а также в реализации результатов исследований.

2.8. Принятие участия в работах, связанных с маркетинговыми исследованиями в области формирования и использования ресурсов библиотеки, состава читателей, спроса на библиотечные услуги.

2.9. Участие в системе непрерывного образования и повышения квалификации библиотечных работников.

2.10. [Другие должностные обязанности].

3. Права

Главный библиотекарь имеет право:

3.1. На все предусмотренные законодательством Российской Федерации социальные гарантии.

3.2. Вносить на рассмотрение директора (заведующего) библиотеки предложения по совершенствованию работы, связанной с исполнением обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией.

3.3. Подписывать и визировать документы в пределах своей компетенции.

3.4. Получать от руководителей структурных подразделений библиотеки (специалистов) информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.

3.5. Требовать от директора (заведующего) библиотеки оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей и прав.

3.6. Знакомиться с проектами приказов руководства, касающимися его деятельности.

3.7. Повышать свою профессиональную квалификацию.

3.8. Другие права, предусмотренные трудовым законодательством Российской Федерации.

4. Ответственность

Главный библиотекарь несет ответственность:

4.1. За неисполнение, ненадлежащее исполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией, в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.

4.2. За совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения - в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

4.3. За причинение материального ущерба работодателю - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа]

Руководитель кадровой службы:

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Согласовано:

[должность]

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

С инструкцией ознакомлен:

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]