Organización de seguros médicos obligatorios. El seguro médico en Rusia es obligatorio y voluntario: el procedimiento para celebrar un acuerdo y emitir una póliza. La ayuda de emergencia es siempre gratuita

El sistema ruso de seguro médico obligatorio (MHI) ha experimentado recientemente cambios importantes

El Ministerio de Salud de la Federación de Rusia y el Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio implementaron conjuntamente una serie de innovaciones y reformas importantes. La modernización del sistema CHI y la ley CHI subyacente adoptada en 2010 han sido muy bien recibidas por muchos expertos y funcionarios gubernamentales. Según T.A. Golikova: “La aprobación de la ley sobre el seguro médico obligatorio es una etapa importante en la modernización de la atención médica. Estamos avanzando hacia un modelo competitivo en el que el paciente y la calidad de la atención médica pasan a primer plano ". Desafortunadamente, con el tiempo, algunos expertos y funcionarios comenzaron a criticar públicamente esos principios básicos del moderno sistema CHI, en cuyo desarrollo e implementación ellos mismos estaban directamente involucrados.

Entonces, ¿qué ha aportado a los rusos la modernización del sistema de seguro médico obligatorio? ¿Cómo interactúan hoy las organizaciones de seguros médicos (HMO) y los fondos territoriales de CHI? MK entendió esto.

El sistema de seguro médico obligatorio se introdujo en los años 90 con el objetivo principal de ahorrar atención médica ante la reducción de los presupuestos y garantizar atención médica gratuita a los rusos. El CHI hizo frente a estas tareas, pero fueron reemplazadas por otras nuevas: la modernización de la industria médica, la introducción y disponibilidad generalizada de nuevas tecnologías de tratamiento, la transición de la atención médica principalmente en situaciones de emergencia a la preservación de la salud, la prevención de enfermedades y la prevención del desarrollo de formas graves de enfermedades peligrosas. Recientemente, el Ministerio de Salud y el MHIF han hecho mucho para desarrollar el sistema MHI en estas áreas. Hoy, a expensas del seguro médico obligatorio, se lleva a cabo un programa de examen médico de la población y se brinda asistencia médica de alta tecnología para el tratamiento de enfermedades complejas.

Además, se está mejorando el procedimiento para el funcionamiento del sistema de seguro médico obligatorio: se están introduciendo métodos más efectivos de pago de los servicios médicos, se están creando nuevos mecanismos para controlar la calidad de la atención médica y proteger los derechos de los ciudadanos asegurados. Así, se ha introducido una póliza única de seguro médico obligatorio, según la cual todos los ciudadanos pueden recibir atención médica en cualquier rincón del país. Los rusos recibieron el derecho a elegir clínicas y una organización médica de seguros de forma independiente.

En la actualidad, existe una competencia enorme en el mercado de las OCM. Existe una verdadera lucha para los pacientes, lo que significa que cada vez hay más incentivos para ampliar la gama de servicios y mejorar su calidad.

Alta del asegurado y emisión de la póliza

Según la ley, un paciente puede cambiar de HMO al menos una vez al año. ¿Qué pasa si decide cambiar de aseguradora o cambiar la póliza antigua por una nueva? Debe comunicarse con una de las sucursales regionales de las compañías de seguros. Independientemente de la empresa que prefieras, la aseguradora te informará sobre el procedimiento para la obtención de una póliza OMI, tus derechos en el sistema OMI, responderá todas tus dudas, aceptará tu solicitud y te informará sobre los términos y procedimiento para la obtención de la póliza.

¿Qué pasa entonces? Si cambia la póliza antigua por una nueva, la aseguradora verificará sus datos con la base de datos, inmediatamente le imprimirá y emitirá un certificado temporal (actúa como póliza OMI hasta que se reciba esta última), actualizará su registro de asegurados, y enviar los datos al fondo territorial CHI el mismo día. A su vez, el fondo territorial recopila todas las solicitudes recibidas durante el día de todas las aseguradoras de la región y verifica si la información está duplicada a nivel de la organización regional de seguros de salud. Luego, el fondo envía los datos recibidos a la base de datos general del Fondo Federal de Seguro de Salud Obligatorio con una solicitud para una nueva póliza. FFOMS, por otro lado, ya está verificando los datos recibidos para su duplicación en todo el país y ordena la producción de una póliza de seguro médico obligatorio personal en un formulario seguro en Goznak. En cuanto esté lista, FFOMS enviará la póliza al fondo territorial, donde será entregada a la aseguradora. Este último informará al ciudadano sobre la preparación de la política y, en consecuencia, la emitirá. En general, la elaboración y entrega de la póliza no demora más de 30 días hábiles.

Este procedimiento no solo hace posible que cada asegurado reciba atención médica en cualquier localidad del país y evita la duplicación de costos, sino que también asegura una contabilidad confiable y un financiamiento proporcional de los programas federales por región.

Apoyo profesional al paciente

Como ya se mencionó, hoy en día las organizaciones médicas aseguradoras están interesadas en brindar servicios de la más alta calidad a sus asegurados. El paciente puede comunicarse con su centro de atención médica para casi cualquier tema relacionado con la prestación de atención médica. Por ejemplo, si se le pide que espere mucho tiempo para una cita con el médico o se le arrastra con un estudio, si le parece que se le brindó atención médica de mala calidad, o si de repente exigió dinero por lo que es. tiene derecho a gratis, no dude en ponerse en contacto con su aseguradora. En cualquiera de estas situaciones, CMO no solo está obligado, sino también interesado en ayudarte. La aseguradora le explicará qué debe hacerse para resolver el problema, únase a la solución del problema, llame al médico jefe de su clínica u hospital donde está siendo tratado.

Si la aseguradora lo considera necesario o por solicitud suya, se realizará una evaluación de la calidad de la atención médica que se le brinda. Si en el curso de esta inspección se revelan violaciones, la organización médica puede ser multada. CMO le brindará asesoría y apoyo legal. Ahora estos tipos de control se han convertido en una práctica constante: por ejemplo, en el período 2014-2015, las organizaciones de seguros revisaron más de 60 millones de quejas de pacientes. Sin embargo, si le parece que las aseguradoras están eludiendo sus obligaciones, puede acudir al fondo territorial CHI con una queja, y luego las aseguradoras mismas están esperando un cheque.

Vale la pena detenerse con más detalle en el examen médico y económico y el examen de la calidad de la atención médica brindada. Hoy en día, esta no es solo la función principal de la aseguradora, sino también el único mecanismo de control no departamental de las organizaciones médicas. Por ley, las aseguradoras tienen derecho a imponer sanciones a clínicas u hospitales si brindan atención médica de mala calidad. En algunos casos, esto resulta ser un incentivo importante para mejorar la calidad de los servicios médicos. Estos exámenes ahora los llevan a cabo médicos expertos, tanto a tiempo completo como independientes. Para que dichos exámenes no se realicen con fines de exhibición, existe un control selectivo por parte del TFOMI, que puede realizar un reexamen. Y si resulta que el examen inicial de la compañía de seguros se realizó mal, el fondo territorial CHI multará a la propia aseguradora. Para evitar un conflicto de intereses, los médicos que no trabajan en las organizaciones que están siendo inspeccionadas están necesariamente involucrados en el examen. Y en casos especialmente difíciles, las aseguradoras (generalmente federales) realizan reconocimientos por parte de expertos de otras entidades y con mayor calificación de las principales organizaciones médicas del país. En 2014-2015, según los resultados del control médico y económico, se identificaron 42,6 millones de cuentas, conteniendo 52,6 millones de infracciones.

Pago por servicios médicos

Y algunas palabras más sobre cómo se paga hoy la atención médica que se brinda a los rusos. Todo el dinero se acumula en el FFOMS, desde donde se transfiere al TFOMS, que lo distribuye a sus compañías de seguros de salud “pabellones”, en función del número de asegurados y otros indicadores. Todas las organizaciones médicas en cada región rusa cobran facturas mensuales por todos los servicios y las envían a las aseguradoras. Por ejemplo, en la región de Tula, donde hay más de 60 organizaciones médicas incluidas en el sistema de seguro médico obligatorio, todas forman registros de cuentas para el pago de la atención médica brindada, en función del seguro que pertenezca a los pacientes y envían registros a las sucursales. de seguros médicos presentes en el mercado local. Las compañías de seguros, antes de pagar las facturas, realizan un control médico y económico para establecer la legalidad del pago (por ejemplo, si la compañía asegurada es la adecuada, si el servicio está incluido en el seguro médico obligatorio, etc.). Esto se hace para garantizar que el dinero del gobierno se utilice para los fines previstos.

Al final de la inspección, las organizaciones médicas reciben el pago de las aseguradoras. Sin embargo, si la factura fue rechazada debido a un error técnico, la clínica u hospital puede emitir una segunda factura: la aseguradora está obligada a verificarla nuevamente y, si todo es correcto, pagar. El dinero para pagar las facturas de las organizaciones médicas aparece en las cuentas de las organizaciones médicas de TFOMS dentro de un período estrictamente designado y solo por 3 días hábiles: durante este tiempo, las aseguradoras deben aceptar y procesar todas las facturas, pagarlas y devolver el saldo de fondos (si los hubiera) a TFOMS. La violación de los plazos amenaza con sanciones estrictas por parte del TFOMS, que monitorea la calidad del trabajo del HIO. El TFOMI realiza de forma independiente solo asentamientos interterritoriales (cuando el asegurado en una región de la Federación de Rusia recibió asistencia médica en otra región). Sin embargo, el volumen de dichos pagos es insignificante en comparación con los locales, realizados por las fuerzas de la OCM.

El sistema de interacción entre los participantes del sistema CHI, que se ha construido hoy, donde los fondos y las organizaciones de seguros médicos garantizan el funcionamiento de todo el sistema y la posibilidad de realizar los derechos de los ciudadanos a una atención médica gratuita y de alta calidad, expertos reconocer como óptimo y lógico. Por supuesto, esto no significa que no haya absolutamente nada más que mejorar. Los cambios en esta área están en curso. Por ejemplo, por iniciativa del Ministerio de Salud, se ha creado y ya ha comenzado su trabajo un instituto de representantes de seguros, cuya tarea es sensibilizar a los pacientes sobre sus derechos, para proteger aún más sus intereses.

Y, sin embargo, hoy en día mucho depende de la actividad de los propios pacientes, de su deseo de cuidar su salud y, para ello, de interactuar de forma constructiva con las aseguradoras y proteger sus derechos. Si todos exigimos que se nos brinden servicios médicos de alta calidad, está en nuestro poder llevar el nivel de atención médica a un nivel del que podamos estar orgullosos por derecho.

El estado está listo para brindar atención médica gratuita a todas las personas que viven en su territorio, sujeto a la emisión de una póliza adecuada. Un acuerdo o póliza de seguro médico en Rusia otorga los mismos derechos a recibir atención médica y farmacéutica para los ciudadanos de la Federación de Rusia y los extranjeros. Este sistema ayudará a preservar la vida y la salud humanas.

¿Qué es el seguro médico?

El seguro médico significa proteger los intereses de la población en el campo de la protección de la salud. Se garantiza el pago o prestación de servicios médicos gratuitos en caso de evento asegurado a cargo de los fondos acumulados por el fondo. La organización médica aseguradora asume los costos en caso de una violación de la salud humana desde el momento de la celebración del contrato y el pago de la primera contribución al fondo. En este caso, la infracción debe caer en uno de los hechos asegurados registrados.

Tipos de seguro médico

El seguro médico en la Federación de Rusia se divide en los siguientes tipos:

1. Requerido.
2. Voluntario.

El seguro médico obligatorio (MHI) es parte del sistema estatal de seguro social para los ciudadanos rusos. Este seguro médico brinda los mismos derechos para brindar la atención necesaria al paciente. Al mismo tiempo, el volumen y las condiciones para recibir atención médica corresponde al volumen y las condiciones que declara el programa CHI.

El paquete de servicios de seguro médico voluntario (VHI) es algo más amplio que el proporcionado por el MHI básico. Las reglas para el seguro médico voluntario las establece directamente la compañía de seguros, pero el orden de las conclusiones se realiza en el marco de las disposiciones generales de la ley pertinente. Ciertos puntos menores de los contratos con diferentes compañías de seguros sobre el tema de la medicina pueden diferir.

Seguro médico obligatorio en Rusia

Lista de servicios gratuitos proporcionados por el seguro médico obligatorio en Rusia:

1. Atención médica de emergencia.
2. Atención ambulatoria en un policlínico: examen diagnóstico, tratamiento de enfermedades en un hospital, a domicilio, en un hospital de día. Si es necesario brindar atención médica de emergencia, los servicios se brindan los días festivos y fines de semana.
3. Atención hospitalaria para: patologías del embarazo, aborto, parto, exacerbación de enfermedades crónicas, intoxicaciones, enfermedades agudas, lesiones que requieran terapia inmediata, supervisión las 24 horas.
4. Atención médica que requiere el uso de altas tecnologías: una gama de servicios de tratamiento y diagnóstico en un entorno hospitalario utilizando técnicas únicas y complejas.
5. Trabajo educativo con la población. Realización de medidas sanitarias e higiénicas.

Sistema CHI

Sujetos del seguro médico obligatorio:

1. Personas aseguradas.
2. Asegurados.
3. Fondo federal.

Objetos del seguro médico obligatorio:

1. Fondos territoriales.
2. Organizaciones de seguros médicos.
3. Organizaciones médicas.

Comprender la interacción de sujetos y objetos de CHI permitirá comprender mejor el funcionamiento de la estructura. El sistema CHI es un conjunto de temas y relaciones entre ellos sobre la formación de fondos de seguros y el uso de fondos asociados con la prestación de atención médica. La mayor parte de la financiación del seguro médico obligatorio para la atención médica de la población proviene del presupuesto ruso y está regulada por el sistema de seguro médico obligatorio.

Esquema de trabajo

Puntos clave del esquema de trabajo del CHI, cómo se distribuye el presupuesto entre los sujetos del sistema:

1. En el marco del seguro médico obligatorio, no se realizan pagos en efectivo a la población. Van a pagar los servicios médicos, que son proporcionados por los seguros médicos a los pacientes de forma gratuita. Los fondos van directamente al sistema de instituciones médicas y preventivas.
2. Existe una compensación limitada solo para los gastos médicos, que no incluye la cobertura por discapacidad temporal.
3. El principio individual es que las primas de seguro se pagan por separado para cada asegurado, en contraste con el principio familiar, que opera fuera de Rusia.
4. El pago de las tasas de cotización lo realizan el estado y el empleador. En este caso, el estado actúa como asegurador. Los empleados no participan en la financiación del sistema CHI.

Programas territoriales

De acuerdo con las reglas del programa básico del CHI de Rusia, se están desarrollando programas territoriales (TPOMS). El documento del programa territorial define los derechos a la prestación gratuita de atención médica a las personas aseguradas en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia. Cumple con las normas unificadas del programa principal de CHI. Al mismo tiempo, la financiación de la atención médica del programa territorial se lleva a cabo a expensas de los pagos de las entidades constituyentes de Rusia.

Los pagos van al presupuesto del fondo territorial se determinan como la diferencia entre el estándar de apoyo financiero para el programa territorial y el programa de seguro médico obligatorio básico, teniendo en cuenta el número de personas aseguradas en el territorio de la entidad constituyente de la Federación de Rusia. . La cantidad de asistencia establecida por el TPOMI de la entidad constituyente de Rusia en la que se emitió la póliza de seguro incluye la cantidad de datos de las personas aseguradas fuera del territorio de una entidad constituyente en particular.

Contrato OMS

Obligaciones del asegurado:

1. Realizar aportes de seguros a la cuenta del fondo CHI, establecida por el procedimiento.
2. Muestre la póliza de seguro médico obligatorio al solicitar ayuda, a excepción de situaciones de emergencia.
3. Envíe una solicitud para elegir una organización médica de seguros de acuerdo con las reglas en persona o a través de un representante.
4. Notifique a la organización de seguros médicos sobre cambios en los documentos de identidad, lugar de residencia dentro de 1 mes desde el día en que ocurrieron los cambios y no más.
5. Elija otra organización médica de seguros en un nuevo lugar de residencia durante 1 mes y no más.

Obligaciones de una organización de seguros médicos:

1. Informar al asegurado por escrito dentro de los 3 días hábiles siguientes a la fecha de recepción de la información sobre el hecho del seguro y recepción de la póliza de seguro médico obligatorio del fondo territorial.
2. Asegurar la emisión de una póliza OMI a la persona asegurada en la forma prescrita por esta ley federal.
3. Brindar información al asegurado sobre sus derechos y obligaciones.

Póliza de seguro médico obligatorio

Una organización de seguros médicos emite un documento sobre el seguro médico obligatorio a un ciudadano de forma totalmente gratuita. También se proporciona seguro para los ciudadanos que no trabajan. Puede obtener el documento usted mismo o a través de su representante. A quién se emite la póliza de seguro médico obligatorio y su período de vigencia:

• Ciudadanos de Rusia: período de validez ilimitado.
• Personas que tienen derecho a recibir atención médica de acuerdo con la Ley "Sobre los refugiados": una póliza en papel por un período hasta el final del año, que no excede el período de estadía especificado en los documentos.
• Empleados de los estados miembros de la EAEU que permanecen temporalmente en Rusia: una política en papel hasta el final del año, que no excede el plazo del contrato de trabajo celebrado con los empleados.
• Ciudadanos de otros países que residen temporalmente en el territorio de Rusia, apátridas: una póliza en papel hasta el final del año, que no excede el período de validez de un permiso de residencia temporal.
• Ciudadanos extranjeros que permanecen temporalmente en el territorio de Rusia que pertenecen a la categoría de miembros de la Comisión de funcionarios y empleados de los órganos de la UEEA: una política en papel hasta el final del año, que no excede el plazo de ejecución de las competencias correspondientes.

Seguro médico voluntario

El sistema de seguro médico voluntario (VHI) es un tipo de seguro personal que garantiza medicamentos gratuitos, previstos por un acuerdo con una organización médica aseguradora. La póliza de seguro médico voluntario incluye asistencia preventiva, de rehabilitación, médica y diagnóstica. Lista de servicios adicionales de VHI:

• atención dental (consulta, recepción, cirugía, fisioterapia, prótesis);
• procedimientos cosméticos (terapia manual, cirugía estética);
• tratamiento de enfermedades críticas (cáncer, exacerbación de enfermedades crónicas);
• opciones personales (incluidas clínicas adicionales, consultas y tratamientos en el extranjero).

Para ciudadanos rusos

El contrato de seguro médico voluntario en Rusia para los ciudadanos de la Federación de Rusia ampliará la gama de servicios de atención médica gratuitos, sin excluir las instituciones médicas pagadas. El seguro es válido en el territorio de una determinada entidad constituyente de Rusia (asentamiento, región). Además, el acuerdo estándar de VHI prevé el tratamiento de enfermedades típicas en un niño, una serie de beneficios para las mujeres embarazadas y en trabajo de parto.

Para ciudadanos extranjeros

La política de VHI para ciudadanos extranjeros proporciona una garantía de asistencia en el territorio de la Federación de Rusia, estipulada por el acuerdo. Este documento es necesario para que los ciudadanos de otros países permanezcan legalmente en el territorio de Rusia. Su registro debe iniciarse el primer día de estadía en el país. Desde 2016, se ha introducido una multa por la ausencia de esta política entre los ciudadanos extranjeros. Al mismo tiempo, un extranjero recibirá atención médica sin una política de VHI en el territorio de Rusia, si su estado de salud es crítico, existe una amenaza directa a su vida.

Al solicitar una póliza VHI para ciudadanos extranjeros, es necesario consultar con un especialista. El documento puede ser elaborado por cualquier compañía de seguros con la licencia correspondiente. El costo de la póliza no es estrictamente fijo. La cantidad depende de la lista de servicios médicos que incluye. Se debe tener en cuenta el lugar de residencia del extranjero. Además, si un ciudadano de otro país no habla ruso, es necesario asegurarse de que la institución seleccionada tenga un personal médico que hable uno de los idiomas extranjeros.

También existe un tipo de seguro separado para migrantes. Es utilizado principalmente por extranjeros de países vecinos. Este documento es necesario para cruzar la frontera con Rusia y para el empleo legal. A menudo, la política de VHI para migrantes difiere del contrato estándar de VHI. Incluye un conjunto limitado de servicios a bajo costo.

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El seguro médico es una forma de protección social de los intereses de la población en la protección de la salud.

El acto jurídico reglamentario más importante que rige el seguro médico obligatorio es la Ley Federal de la Federación de Rusia de 29 de noviembre de 2010 Nº 326-FZ "Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia" (en lo sucesivo, la Ley).

La ley establece las bases legales, económicas y organizativas del seguro médico para la población de la Federación de Rusia, define los medios del seguro médico obligatorio como una de las fuentes de financiación de las instituciones médicas y sienta las bases de un modelo de seguro para la financiación de la atención sanitaria. en el país.

El seguro médico obligatorio es una parte integral del seguro social estatal y ofrece a todos los ciudadanos de la Federación de Rusia las mismas oportunidades de recibir atención médica y farmacéutica proporcionada a expensas del seguro médico obligatorio en la cantidad y en condiciones compatibles con los programas de seguro médico obligatorio.

Como sujetos y partícipes del seguro médico obligatorio, la Ley define: asegurados, tomadores de pólizas, Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio, fondos territoriales, organizaciones de seguros médicos, organizaciones médicas.

Actualmente, la implementación de la política estatal en el campo del seguro médico obligatorio, además del Fondo Federal MHI, es realizada por 86 cajas territoriales de seguro médico obligatorio.

En 2018, en la Federación de Rusia en su conjunto, el sistema CHI recibió 12.722,4 rublos por persona asegurada por CHI, lo que es 1.081,4 rublos (9,3%) más que en 2017. Al mismo tiempo, para 1 persona empleada asegurada bajo el seguro médico obligatorio, se recibieron primas de seguro para el seguro médico obligatorio 19 544,1 rublos, lo que es 1 802,5 rublos (10,2%) más que en 2017, para 1 desempleado - 7789,1 rublos, que es 532,3 rublos (7,3%) más que en 2017.

Los ingresos presupuestarios de TFOMI en 2018 se formaron por un monto de 2,067.6 mil millones de rublos, que es 340.8 mil millones de rublos o un 19.7% más que en 2017. Las subvenciones del Fondo Federal MHI, que ascendieron a 1.870,6 mil millones de rublos (90,4%), fueron la principal fuente de apoyo financiero para la implementación de los programas territoriales de seguro médico obligatorio. Además, los presupuestos del TFOMI recibieron transferencias interpresupuestarias de los presupuestos de las entidades constituyentes de la Federación de Rusia para apoyo financiero adicional para la implementación de programas territoriales CHI por un monto de 95,4 mil millones de rublos (4,6%).

En 2018, 9303 organizaciones médicas, 36 organizaciones de seguros médicos (HMO) y sus 205 sucursales en 85 entidades constituyentes de la Federación de Rusia y en la ciudad de Baikonur proporcionaron asistencia médica en el ámbito del seguro médico obligatorio.

En la estructura de los recibos de los fondos del seguro médico obligatorio en las organizaciones de seguros médicos, la parte principal está compuesta por los fondos transferidos por los fondos del seguro médico obligatorio territorial para pagar la atención médica de acuerdo con el acuerdo sobre apoyo financiero para el seguro médico obligatorio. Para estos fines, se recibieron 1.784,0 mil millones de rublos en 2018 (que es un 19,4% más que en 2017) o el 95,4% de la cantidad total de fondos recibidos. Se recibieron 18,1 mil millones de rublos (1,0%) para la gestión del negocio de HIO.

En 2018, el 98,5% (1.834,4 mil millones de rublos) en la estructura general del gasto en seguro médico obligatorio por parte de las organizaciones de seguros de salud son los costos de pagar la atención médica brindada a las personas aseguradas de conformidad con los contratos para la prestación y el pago de la atención médica celebrados con organizaciones médicas. Sobre la formación de fondos propios de las organizaciones de seguros de salud en el campo del seguro médico obligatorio, se asignaron 20,3 mil millones de rublos o (1,1%).

En 2018, las organizaciones médicas recibieron 1.933,1 mil millones de rublos, un 19,3% más en comparación con 2017. El gasto de los fondos del seguro médico obligatorio por parte de las organizaciones médicas en 2018 ascendió a 1.908,4 mil millones de rublos, un 18,4% más que en 2017. En la estructura de gastos de las organizaciones médicas, la participación de los gastos en salarios y los cargos por pagos de salarios ascendió al 70,7%, para la compra de medicamentos y apósitos - 10,0%, alimentos - 1,1%, inventario blando - 0,1%, otros gastos 18,1%.

El número de personas aseguradas por el seguro médico obligatorio al 1 de abril de 2017 ascendía a 146,4 millones de personas, incluidos 61,4 millones de empleados y 85,0 millones de ciudadanos no trabajadores.

Seguro médico obligatorio- uno de los tipos de seguro social obligatorio de los ciudadanos. Es un sistema de medidas legales, económicas y organizativas que son creadas por el estado para asegurar que el asegurado reciba atención médica gratuita (en caso de un evento asegurado). La implementación se realiza con cargo a los fondos del seguro médico obligatorio en las condiciones que se establezcan y / o el programa de seguro médico obligatorio.

Objeto de seguro médico obligatorio- riesgo de seguro asociado con la ocurrencia de un evento que es un evento asegurado.

Riesgo de seguro- el supuesto hecho, cuya ocurrencia lleva a la necesidad de pagar la atención médica prestada al asegurado.

Caso de seguro- un evento cumplido (enfermedad, lesión, otro estado de salud del asegurado, medidas preventivas), tras el cual el ciudadano asegurado recibe una cobertura de seguro de acuerdo con el programa territorial de seguro médico obligatorio. Los eventos asegurados incluyen enfermedades, lesiones, otras condiciones de salud que requieran asistencia médica, así como medidas preventivas.

Cobertura de seguro médico obligatorio- cumplimiento de las obligaciones de brindar (y pagar) atención médica en caso de evento asegurado.

Primas del seguro médico obligatorio- pagos obligatorios por parte de los asegurados. Las cotizaciones son impersonales, su finalidad es ejercitar el derecho del asegurado a recibir cobertura de seguro. Para los ciudadanos que no trabajan, los asegurados son las autoridades ejecutivas de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia. Para los trabajadores: empleadores (empresarios individuales; personas que no son reconocidas como empresarios individuales), así como empresarios individuales que ejercen la práctica privada, notarios, abogados, gerentes de arbitraje.

Asegurado- una persona que está cubierta por un seguro médico obligatorio de conformidad con la Ley federal núm. 326-FZ "Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia" (define los derechos y obligaciones del asegurado).

Programa de seguro médico obligatorio básico- parte del programa de garantías estatales diseñado para brindar asistencia gratuita. Determina los derechos del asegurado, ejercido a expensas de los fondos del seguro médico obligatorio en todo el territorio de la Federación de Rusia. Establece requisitos uniformes para los respectivos programas territoriales.

Programa de seguro médico obligatorio territorial- parte del programa territorial de garantías estatales, diseñado para brindar asistencia gratuita. Determina los derechos de los asegurados, ejercidos a expensas de los fondos del seguro médico obligatorio en los territorios de las entidades constituyentes de la Federación de Rusia, que cumplen con los requisitos uniformes del programa básico. LLC AlfaStrakhovanie-OMS garantiza la implementación de los derechos de los ciudadanos asegurados en Murmansk y la región de Murmansk, Rostov-on-Don y la región de Rostov, Kemerovo y la región de Kemerovo, Tver y la región de Tver, Krasnodar y el territorio de Krasnodar; Veliky Novgorod y la región de Novgorod, Chelyabinsk y la región de Chelyabinsk, Tula y la región de Tula, Bryansk y la región de Bryansk.

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Los médicos se sorprendieron cuando les mostré ...

Los fines de semana, me quedo en casa con un dolor de garganta imposible y una temperatura de 39.6.

Sin añadir la primera dosis de paracetamol del día, llamé a la ambulancia. Me dijeron que tenía dolor de garganta y que llamé al policía del distrito el lunes. La ambulancia no vino.

Zhenya Ivanova

fue tratado y recuperado

Escribí en la barra de búsqueda: "Qué hacer si la ambulancia se niega a ir". En el foro vi el consejo: “Dime amenazadoramente que ahora llamen a la compañía de seguros. Vendrán de inmediato ". Así lo hice. Llegó la ambulancia. Después de eso, amenacé dos veces a los médicos con una llamada a la compañía de seguros y una vez llamé al número indicado en la póliza. Siempre ayudó.

La compañía de seguros protege mis derechos y realmente garantiza un tratamiento gratuito. Pero si no conoce las leyes, los médicos sin escrúpulos pueden engañarlo, rechazar el tratamiento y exigir un pago adicional.

Me recuperé y decidí averiguar qué te garantiza tu seguro médico obligatorio.

Conoce: tu póliza de seguro médico obligatorio

Lo más probable es que ya tenga una póliza de seguro médico obligatorio. Tus padres te lo hicieron inmediatamente después del nacimiento. Está en su pasaporte o en un cajón con todos los documentos importantes.

Si no tiene una póliza, deje todo y vaya a registrarse

Sin una póliza, no obtendrá ningún tratamiento gratuito. Afortunadamente, puede obtener o cambiar la póliza en cualquier ciudad sin registrarse ni registrarse. Para ello, lleve consigo su pasaporte y SNILS y acuda a una compañía de seguros que le sea conveniente, que redacte estas pólizas.

Si no hay SNILS, vaya primero con un pasaporte a la compañía de seguros, luego espere 21 días y solo entonces obtenga la póliza.

Los ciudadanos de la Federación de Rusia, los ciudadanos extranjeros, los refugiados y los apátridas que residan permanente o temporalmente en el territorio de la Federación de Rusia, pueden obtener una póliza. Los ciudadanos de la Federación de Rusia reciben una póliza por un período de tiempo ilimitado. Por ley, incluso si tiene una póliza antigua y está vencida, el seguro seguirá funcionando. Solo hasta que cambie los datos de su pasaporte: nombre, apellidos, lugar de residencia.

Si llegó a la clínica con una póliza vencida anterior y se le niega el tratamiento, es ilegal. Debes ser aceptado. En las clínicas, se les pide a todos que cambien las políticas para documentos de un nuevo tipo, pero hasta ahora esto es solo una recomendación. Por supuesto, es mejor hacer caso a esta recomendación: cuando salga una ley que ponga fin a las políticas a la antigua, no lo tomará por sorpresa.

¿Qué compañías de seguros ofrecen pólizas de seguro médico obligatorio?

El seguro médico obligatorio es un programa de seguro, es decir, todo el mundo paga un poco en la caldera común y luego se paga a los que lo necesitan. La olla común recolecta el estado de los empresarios y distribuye los fondos a través de un sistema extenso, que, a su vez, paga a los hospitales. Y una compañía de seguros es un administrador intermediario que lo conecta a usted, el hospital y el estado.

Las compañías de seguros ganan dinero con el seguro médico obligatorio de la misma manera que con otros servicios. También son responsables de la calidad de los servicios y la disciplina en el sistema. Su primer punto de contacto es una compañía de seguros.

Cada región tiene sus propios registros de empresas que elaboran políticas de CHI. Solo búscalo en Google.

¿Dónde puede ser tratado con una póliza de seguro médico obligatorio?

Para llegar a una clínica en otra ciudad o área, necesita:

1. Elija una clínica. Cualquiera, no necesariamente el que está más cerca de casa.
2. Infórmese en la recepción qué compañías de seguros trabajan con esta clínica. Si tiene una opción, consulte la descripción de la empresa en el sitio web de CMO. Todo el mundo tiene el mismo seguro, pero algunos tienen más oficinas y algunos tienen soporte las 24 horas.
3. Venga a la compañía de seguros con un pasaporte y SNILS ohm, complete una solicitud para reemplazar la póliza.
4. Obtenga un certificado temporal. Funciona como una póliza durante un mes.
5. Regreso a la clínica. Diga la frase en clave "Quiero adjuntar a su clínica" en el registro. Reciba el formulario de solicitud, complételo y devuélvalo al registro.

Ahora puede recibir tratamiento en esta clínica de forma gratuita.

Si su compañía de seguros atiende a la clínica a la que se va a asociar, entonces no es necesario que cambie la póliza. Pero debe informar a la compañía de seguros que se ha mudado y desea recibir tratamiento en otro lugar. De lo contrario, la nueva clínica no recibirá dinero por su tratamiento.

¿Por qué necesitas adjuntarte a la clínica?

Necesitas adjuntarte al policlínico, porque en nuestro país existe un sistema de financiamiento per cápita. El dinero para su tratamiento se le da solo a la institución a la que está asignado. Por lo tanto, no puede asociarse a varias clínicas a la vez. También puede cambiar oficialmente la clínica no más de una vez al año. Anteriormente, esto solo se puede hacer si se ha mudado. En este caso, en la nueva clínica, se le pedirá que escriba una solicitud dirigida al médico jefe.

No puede vincularse a un instituto de investigación o un hospital, solo a una clínica de distrito. Y ya allí, su terapeuta local escribirá referencias a especialistas de perfil estrecho: un cirujano ocular, un cardiólogo, un quiropráctico. Sin una remisión de un médico o un especialista en ambulancias en clínicas especializadas, solo puede ser admitido por una tarifa.

Que es UMIAS

En Moscú, los datos de todos los pacientes se ingresan en el UMIAS, un sistema unificado de información médica y análisis. Esto simplifica el proceso de programar una cita con un especialista: puede obtener un boleto para un médico, cancelar o posponer una cita y recibir una receta por escrito en formato electrónico. UMIAS incluso tiene una aplicación móvil.

Tenga en cuenta: si se ha mudado y decidió unirse a una nueva clínica, no puede simplemente tomarla y hacerlo a través del sistema. Debe escribir una solicitud dirigida al médico jefe y esperar a que el aparato burocrático la apruebe. Puede demorar entre 7 y 10 días hábiles. Si está registrado en el portal de los servicios estatales de Moscú, puede enviar una solicitud en formato electrónico. Prometen considerarlo en 3 días hábiles.

Cuando me enfrenté a tal problema, necesitaba ayuda con urgencia. Y de acuerdo con la ley, están obligados a ayudarme sin demora de muchos días. Pero en el policlínico tienen miedo de que si me atienden antes de que el torpe auto ingrese nuevos datos en el UMIAS, no recibirán dinero por mí de la compañía de seguros.

Justo en frente del administrador del hospital de turno, llamé a la compañía de seguros, luego de lo cual recibí las consultas necesarias en el hospital de forma gratuita. También fui examinado por toda una comisión de jefes de departamento, y hasta el día de hoy todos me tratan con mucho cuidado.

Que está incluido en el tratamiento del seguro médico obligatorio

La Ley de seguro médico obligatorio nos da derecho a todos a recibir tratamiento de forma gratuita. E incluso si su póliza ha expirado, aún puede usarla.

Si no tiene la póliza con usted, aún puede programar una cita con un médico, no tienen derecho a rechazarlo.

Aunque para las enfermeras esta es una preocupación adicional, por lo tanto, lo más probable es que intenten convencerlo de que esto no es posible. Si esto sucede, simplemente llame a la compañía de seguros.

En cualquier situación poco clara, llame al seguro.

La cantidad mínima de asistencia se describe en el programa de seguro médico obligatorio básico. Si agregar algo más a esta lista, cada región decide por sí misma. La lista exacta de eventos asegurados se puede encontrar en cualquier clínica o en el sitio web del Ministerio de Salud de su región.

En cualquier caso, puedes aplicar la siguiente regla: si algo amenaza tu vida y tu salud, se trata de forma gratuita. Si en general está sano, pero quiere sentirse aún mejor, lo más probable es que solo pueda hacerlo por dinero. Si el estado puede ayudarlo, pero el nivel de esta asistencia le parece demasiado bajo, tendrá que aguantarlo o pagar más.

Ejemplos de lo que se puede y no se puede hacer con la póliza de seguro médico obligatorio

Esta prohibido	Poder
El blanqueamiento dental es un procedimiento estético.	Cepillarse los dientes, porque es la prevención de la caries
Obtenga pañales japoneses importados para adultos eligiendo una marca usted mismo	Consiga pañales para una persona mayor
Quite un par de kilos de más. Tu figura no está asegurada por el estado	Quitar hervir
Espere la terapia de ejercicios para los ejercicios de hatha yoga o un gimnasio moderno	Ir a ejercicios de fisioterapia
Consulte a un dermatólogo si le preocupa simplemente el aumento de la piel grasa de la cara.	Consulte a un dermatólogo para una erupción cutánea grave
Hacer una dentadura postiza	Quitar el diente

El blanqueamiento dental es un procedimiento estético.

Cepillarse los dientes porque es prevención de caries

Obtenga pañales japoneses importados para adultos eligiendo una marca usted mismo

Consiga pañales para una persona mayor

Quite un par de kilos de más. Tu figura no está asegurada por el estado

Quitar hervir

Espere la terapia de ejercicios para los ejercicios de hatha yoga o un gimnasio moderno

Ir a ejercicios de fisioterapia

Consulte a un dermatólogo si le preocupa simplemente el aumento de la piel grasa de la cara.

Consulte a un dermatólogo para una erupción cutánea grave

Hacer una dentadura postiza

Quitar el diente

Cuando algo duele, puede obtener una cita con un terapeuta sin cargo, quien escribirá una referencia a un especialista. Si está indicado, el terapeuta debe escribir referencias a cualquier médico que trabaje en clínicas gubernamentales.

Sin una remisión, puede programar una cita con un cirujano, ginecólogo, dentista y dermatólogo en un dispensario dermatovenerológico. O programe una cita con un psiquiatra infantil, un cirujano, un urólogo-andrólogo o un dentista. OMS no garantiza pruebas y exámenes gratuitos sin una referencia del médico tratante.

Una vez cada tres años, puede someterse a un reconocimiento médico gratuito y averiguar si todo está en orden con su salud. El examen clínico se realiza cada tres años, es decir, si este año cumple 21, 24, 27 años, etc.

El programa de seguro médico obligatorio también incluye alivio del dolor y rehabilitación gratuitos después de enfermedades y lesiones. Pero para uno o dos, no funcionará en qué caso tiene derecho a asistencia de seguro gratuita y dónde debe pagar por su cuenta. Hay muchos matices en este asunto. Si tiene una enfermedad rara o una situación difícil, comuníquese con el Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio.

¿Qué no está incluido exactamente en el programa CHI?

El estado no pagará por:

1. Cualquier tratamiento sin prescripción médica.
2. Realización de encuestas y exámenes.
3. Tratamiento domiciliario a voluntad, no bajo indicaciones especiales.
4. Vacunas fuera de los programas gubernamentales.
5. Tratamiento de spa si no es un niño enfermo o pensionista.
6. Servicios de cosmetología.
7. Homeopatía y medicina tradicional.
8. Dentadura postiza.
9. Habitaciones superiores - con comidas especiales, atención personalizada, TV y otros placeres.
10. Medicamentos y dispositivos médicos si no está en el hospital.

Si el hospital solicita dinero por servicios que no están en esta lista, por si acaso, llame a la compañía de seguros y pregunte si es legal.

Privilegios

Para las personas con discapacidad, los huérfanos, las familias con muchos hijos, los participantes en las hostilidades y otros ciudadanos que tienen derecho a prestaciones sociales, el estado está dispuesto a pagar por más servicios médicos. Cada categoría tiene su propia lista de beneficios, puede encontrarlos en el departamento de protección social o encontrarlos en Internet.

A veces, tiene derecho legal a un tratamiento gratuito, pero los médicos solo se encogen de hombros. Puede haber una cola de hasta varios meses para la rehabilitación gratuita, y es posible que simplemente no haya analgésicos en su hospital local. Es ilegal, pero es una realidad.

Extorsión

Los médicos también son personas, y nada humano les es ajeno. Como cualquier persona, obtener mucho dinero de usted en este momento es más interesante para algunos médicos que obtener un poco menos de dinero del seguro y mucho más tarde. Por lo tanto, ha crecido en Rusia toda una práctica ilegal de extorsión de dinero para tratamientos bajo el seguro médico obligatorio.

Esta extorsión se basa en el analfabetismo legal. Basta que el médico pretenda ser inteligente y adopte un tono severo para que los pacientes asustados empiecen a arrojarle dinero. Pero la más mínima señal de que el médico es un paciente con conocimientos legales, y el tono cambia. Por tanto, es muy útil saber qué servicios médicos están obligados a prestarte gratuitamente.

Recuerda que el tratamiento es gratuito solo para ti. El hospital y el médico recibirán dinero para este tratamiento del fondo del seguro médico. Este dinero fue pagado al fondo por empresarios, incluido su empleador.

No necesita pagar una segunda vez de su bolsillo por lo que el estado le garantiza. Además, es probable que el médico reciba el pago del fondo de todos modos, incluso si usted se ve obligado a pagar.

No paga por el tratamiento, pero el hospital recibirá dinero por él.

Si sabe con certeza que debe y puede recibir tratamiento gratis, pero el médico se ofrece a pagar, llame a la compañía de seguros. El número de seguro está escrito en su póliza, los especialistas de la línea directa lo ayudarán.

Si no puede hacer esto, pídale a su médico que escriba una negativa por escrito para brindar atención médica gratuita. Si el médico se comporta de manera provocativa, puede encender la grabadora, es legal. Si incluso esto no ayuda, llame al departamento de protección de los derechos de los ciudadanos en el sistema CHI.

7499973-31-86 - teléfono del departamento para la protección de los derechos de los ciudadanos en el sistema CHI

La ayuda de emergencia es siempre gratuita

Si sucedió algo realmente malo (perdió el conocimiento, se rompió la pierna o siente un dolor agudo), debe recibir ayuda en cualquier clínica estatal, incluso si no tiene ningún documento con usted y nunca ha recibido una póliza.

El hospital no tiene derecho a rechazar la asistencia a recién nacidos y niños menores de un año, incluso si los padres del niño no tienen una política y registro. Las mujeres embarazadas no pueden negarse: pueden comunicarse con cualquier clínica prenatal y cualquier hospital de maternidad, incluso sin documentos.

Todos los participantes en el sistema de salud son solo personas: conocidos, amigos, hermanos, casamenteros y padrinos. Tienen padres e hijos. Todos son rusos y trabajan como cualquiera de nosotros.

• Si un cirujano exige un soborno para aliviar el dolor, entonces este no es el sistema de atención médica, es este cirujano en particular, sus padres y maestros. Esto significa que su padre, en algún momento de su infancia, le dio un ejemplo de que un soborno es normal. ¿Qué opinas de los sobornos?
• Si un hospital dice que no tiene dinero para medicinas, no es culpa de Putin, sino de algunos funcionarios que no saben cómo hacer presupuestos. O el médico jefe que no sabe administrar el dinero. Conoces a muchas personas que hacen las mismas cosas en sus trabajos.
• Después de todo, cuando recibe su salario en un sobre, son sus empleadores quienes reciben un pago insuficiente del fondo del seguro médico. ¿De dónde saldrá el dinero para sus medicamentos, si ha permitido no pagarlos?

Resulta ser una esquizofrenia leve: la misma persona mantiene un salario gris y se queja de la insuficiencia de fondos para los hospitales.

Putin, Navalny, Medvedev, Tinkov o Trump no resolverán nuestros problemas de salud. Resolveremos este problema nosotros mismos si les damos a nuestros hijos un ejemplo de actitud concienzuda hacia el trabajo y la ley. Saltarse las clases en el instituto no fue una hazaña, sino una vergüenza. Fue una pena pasar pruebas por dinero. Dar sobornos iba en contra de nuestros principios. Conocer y defender sus derechos era un deber, no una superpotencia.

En resumen: nadie volará y nos proporcionará medicamentos gratuitos como en las clínicas israelíes pagas. Todo el infierno que vemos en los hospitales no son los hospitales, somos nosotros mismos. Y yo también.

Comencemos pagando impuestos y tarifas. Lo tengo todo, gracias. Perdón por el tono moralizante, pero me harté de esta queja.

Recordar

1. Si no tiene una póliza, deje todo y regístrese.
2. Con una póliza de seguro médico obligatorio, debería recibir tratamiento gratuito en cualquier clínica estatal de Rusia.
3. El tratamiento es gratuito solo para ti. El hospital y el médico recibirán dinero para este tratamiento del fondo del seguro médico.
4. La póliza funciona incluso si ha expirado. Si viene a la clínica con una política antigua y se le niega el tratamiento, es ilegal.
5. En cualquier situación poco clara, llame a su compañía de seguros médicos. El número está en la póliza. Escríbalo en su teléfono ahora mismo.
6. Si la compañía de seguros no lo salva, llame al Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio: +7 499973-31-86.
7. Si ha gastado dinero en un tratamiento, que por ley debería ser gratuito, escriba una declaración a la compañía de seguros; debe devolver el dinero.
8. La asistencia de emergencia es siempre gratuita, incluso si no tiene documentos.