Име на лечебното заведение: - ГБУЗ НСО Спешна болница №2

Дата на прием: 12.04.13

Клон : кардиологични

Пълно име (пациент): Г.Н.М. Етаж: мъж

Възраст: 65 години

Постоянно мястожилище: Новосибирск

Място на работа, професия, длъжност: пенсионер

Телефон за спешни случаи: налични

Режисьор: поликлиника по местоживеене

Клинична диагноза: Хипертония стадий 3, стадий 2, коронарна артериална болест, хипертонична ретинопатия, затлъстяване стадий 2, протеинурия.

Развитието на настоящото заболяване (кога сте се разболели, с какво е свързано, колко често се влошава, как се лекува, какво в момента е свързано с обострянето):

Счита себе си за болен от 10 години, отбелязва периодично главоболие, тежест в тила, слепоочията, особено сутрин, световъртеж; притискаща болка зад гръдната кост и в сърдечната област, която се облекчава в покой или след прием на 1-2 таблетки нитроглицерин. Почти през цялото време, през последните две години, пред очите ми мигаха мухи. Многократно е приеман в спешно отделение с хипертонични кризи, откъдето след подобряване на състоянието си е напускал сам, без да е довършил лечението. Взех Papazol, No-shpa, Nitroglycerin и се лекувах с билки и хранителни добавки. Преди година здравословното ми състояние се влоши и кризите зачестиха. В тази връзка пациентът се консултира с терапевт и е хоспитализиран.

Нетърпимост лекарства, храна и др.: отрича

Минали заболявания: болест на Botkin, туберкулоза, полово предавани болести, захарен диабет, наранявания, операции, други:

Сред претърпените заболявания той отбелязва чести остри респираторни заболявания.

Оплакванията на пациента по време на прегледа:

Силно главоболие, тежест в тила, притискаща болка зад гръдната кост и в областта на сърцето, усещане за липса на въздух, световъртеж, трептене на петна пред очите, слабост.

СЕСТРИНСКА ДИАГНОЗА

  • 1. Реалните проблеми на пациента :
  • 1.1. Приоритет
  • 1. Силно главоболие в тилната и темпоралната област;
  • 2. Инспираторна диспнея
  • 3. Високо кръвно налягане
  • 4. Притискаща болка зад гръдната кост
  • 5. Световъртеж
  • 1.2. Вторични проблеми
  • 1. Гадене;
  • 2. Прекъснат сън;
  • 3. Намален апетит;
  • 4. Липса на умения за рационално хранене;
  • 5. Повишено изпотяване;
  • 6. Страх за вашето здраве, безпокойство за бъдещето;
  • 2. Потенциални проблеми :
  • 1. Висок риск от инсулт;
  • 2. Хипертонична криза;
  • 3. Инфаркт на миокарда;
  • 4. Респираторни заболявания, дължащи се на тютюнопушене;
  • 5. Заболявания на сърдечно-съдовата система, дължащи се на затлъстяване.

ПЛАН ЗА МЕДИЦИНСКА ИНТЕРВЕНЦИЯ ПРИ ПРИОРИТЕТЕН ПРОБЛЕМ

проблем: Интензивно главоболие в тилната и темпоралната област

Цел на сестринската интервенция:

Краткосрочна цел: Пациентът ще забележи намаляване на интензивността на главоболието в рамките на няколко часа след престоя в болницата;

Дългосрочна цел:Пациентът няма да се оплаква от главоболие по време на изписване от болницата.

Зависими сестрински интервенции:

  • 1. Резерпин. Перорално 0,10 mg. 1 r/ден.
  • 2. Уинкатън. Перорално 0,01 g 2 рубли / ден.

Взаимозависими интервенции:

  • 1. Общ кръвен тест;
  • 2. Общ анализ на урината;
  • 3. ЯМР на мозъка.

Независими сестрински интервенции:

Медицинската сестра ще осигури:

  • 1. лечебно-охранителен режим;
  • 2. достъп до чист въздух;
  • 3. комфорт на леглото с повдигната глава на леглото;
  • 4. ще използва разсейващи фактори: студен компресна челото, горчични мазилки до мускулите на прасеца;
  • 5. своевременно изпълнение на всички лекарски предписания;
  • 6. ще дава болкоуспокояващи по лекарско предписание;
  • 7. свободно време на пациента след възстановяване от остро състояние;
  • 8. подготовка за допълнителни методи на изследване;
  • 9. Медицинската сестра ще разговаря с роднини и съквартиранти за необходимостта от избягване на досадни разговори;
  • 10. Сестрата ще обясни на пациента същността на неговото заболяване, ще говори за съвременни методидиагностика, лечение и профилактика.

Постигната цел:

  • - Пациентът отбелязва намаляване на интензивността на главоболието до края на 1 ден от болничния престой;
  • - Пациентът не е имал оплаквания от главоболие при изписване от болницата;

ДИНАМИКА НА РАЗВИТИЕТО НА ПРОБЛЕМИТЕ НА ПАЦИЕНТА

проблем
  • 1. Осигурете достъп на чист въздух, като проветрявате стаята за 30 минути 3-4 пъти на ден;
  • 2. Мониторинг на състоянието на пациента: мониторинг на кръвното налягане, пулса, дихателната честота, външния вид, благосъстоянието)
  • 3. Капки мента за облекчаване на гадене.

Намален апетит
  • 1. След 30-40 минути измийте устата си, избършете лицето и ръцете си с хладна салфетка;
  • 2. Проветряване на помещението преди лягане;
  • 3. Подкиселена напитка ( кисела краставичка, топла минерална вода);
  • 4. Хранене на малки порции;
  • 5. Разговори на абстрактни теми.

Нарушение на съня
  • 1. Проветряване на стаята 15 минути преди лягане;
  • 2. Създаване на пълен физически и психически мир;
  • 3. Осигурете чисто бельо и спално бельо.

Липса на знания за здравословното хранене
  • 1. По време на разговора разберете вкусовите нужди на пациента, диетата и количеството консумирана храна;
  • 2. Запознаване на пациента с различни видове нискокалорични диети;
  • 3. Научете пациента да съставя меню за седмицата и да брои калориите;
  • 4. Контрол на теглото (1 път на 3 дни);
  • 5. Запознайте се с различните видове дни на гладуване.

Прекомерно изпотяване
  • 1. Смяна на спално бельо при необходимост;
  • 2. Спазване на вентилационния режим;
  • 3. Тоалет на кожата (избърсване с водно-спиртен разтвор 2 пъти на ден)

* Тази работа не е научна работа, не е дипломна работа квалификационен труди е резултат от обработка, структуриране и форматиране на събраната информация, предназначена за използване като източник на материали за самообучениеучебни произведения.

Обща информация.

Възраст: 80 години.

Пол: мъжки.

Домашен адрес: Перм, 11, ап. 12

Професия: пенсионер

Доставя: GSSP

Диагноза при постъпване: хипертония 2 стадий, хипертонична криза.

Оплаквания.

Към момента на наблюдение пациентът няма оплаквания. По време на хоспитализацията имаше оплаквания от интензивно, "разкъсващо" главоболие в тилната и темпоралната област, слабост, световъртеж, петна пред очите и шум в ушите. Главоболието се разви остро, пациентът го свързва със значително повишаване на кръвното налягане, тъй като... обикновено не съобщава за главоболие с повишено кръвно налягане.

История на заболяването.

Счита се за болен от 25 години, за първи път е установено повишаване на кръвното налягане по време на медицински преглед на работното място (Руските железници - машинист), повишаването на кръвното налягане не е придружено от субективни усещания, нивото на кръвното налягане беше до 160/90 mm Hg. Оттогава се придържа към антихипертензивна терапия - постоянен прием на индапамид и коринфар. По време на терапията кръвното налягане спадна.

Тази хоспитализация е свързана с епизод на бързо, значително и постоянно повишаване на кръвното налягане, което не се контролира от конвенционалната терапия (хипертонична криза). На 17 октомври вечерта пациентът се почувствал зле, измерил кръвно налягане = 170/90 mm Hg, след което изпил таблетка еналаприл - без ефект. По-късно състоянието на пациента се влошава: главоболието се засилва, появяват се луфтове пред очите и шум в ушите - той отново измерва кръвното налягане = 190/100 mm Hg. След което е извикан екип на ГССП (при пристигането на екипа на Бърза помощ - кръвно налягане = 200/100 mmHg), който откарва пациента в спешното отделение на ДМБАЛ №1. IN настоящ моментПациентът се лекува в кардиологичното отделение на ДЛБ №1.

История на живота.

Роден през 1931 г. в Беларус, в пълно семейство, той е първото дете и има по-малък брат. СЪС ранно детстворасте и се развива нормално. Психически и физическо развитиене изоставаше от връстниците си. Тръгнах на училище на 7 години. След училище завършва техникум и специализирано училищелокомотивни машинисти. 30 години работи като машинист (фактори на професионалните вредности - шум, вибрации, напрежение на работния процес). На пенсия за старост. Без увреждане.

Битова история: живее в самостоятелен апартамент с всички удобства, заедно със съпругата си, материално обезпечени. Яде разнообразна топла храна в достатъчни количества 3 пъти на ден, у дома.

Семейна история: в семейството имаше 4 души, има по-малък брат (74 години). Майката е починала от инфаркт на миокарда и е страдала от хипертония. Баща ми и брат ми не страдаха от повишено кръвно. Женен, има 2 деца (дъщери 50 и 55 години) - децата нямат хипертония.

Минали заболявания: Имах варицела в детството, ARVI не често.

Туберкулоза, захарен диабет, вирусен хепатит B, C, венерически и психично заболяванеТой го отрича пред себе си и близките си.

Нямаше операции, кръвопреливания на кръв или нейни компоненти и диализни процедури.

Лоши навици: отрича.

Алергична история: непоносимост към лекарството "Cordaflex" - зачервяване на кожата. Нетърпимост към другите лекарства, битови вещества и хранителни продукти не са отбелязани.

Обща анамнеза.

Общо състояние. Общото състояние е задоволително, съзнанието е ясно. Пациентът е контактен. Позицията е активна, няма желание за ортопнея. Немотивирани промени в телесното тегло, без треска наскоро. Отбелязва трептене на "плаващи" пред очите и замайване, което е свързано с епизоди на повишено кръвно налягане. Няма усещане за "пълзене", изтръпване на части от тялото или сърбеж по кожата.

Дихателна система. Дишането през носа е свободно. Няма секреция от носа. Няма кашлица, хемоптиза, болка в гърдите, задух или астматични пристъпи.

Сърдечно-съдова система. Отбелязва наличието на главоболие със значително повишаване на кръвното налягане (SBP над 160 mmHg). Няма болка или дискомфорт в областта на гърдите и сърцето. Няма сърцебиене, усещане за замръзване, „преобръщане“ или обръщане в гърдите. Диспнея в покой и по време на ежедневни дейности физическа активност(асансьор до 5 етаж) бр. Тя не забелязва никакви пристъпи на задушаване. Обща слабост, подуване на лицето сутрин и подуване на крайниците не ме притесняват. Няма анамнеза за МИ или инсулт.

Храносмилателна система. Апетитът е запазен. Сатурацията е нормална. Не усеща жажда, вкусът в устата е нормален. Дъвченето е добро. Преглъщането, преминаването на храната през хранопровода е свободно и безболезнено. Оригването след хранене не ме притеснява. Киселини, гадене и повръщане не се отбелязват.

Няма подуване. Изпражненията са редовни и независими. Изпражненията са оформени, кафяви на цвят, без остатъци от несмляна храна, слуз, кръв и гной. Изхождането на изпражнения и газове е свободно. Няма болка в ануса по време на дефекация. Без запек.

Пикочната система. Няма болка в лумбалната област. Уриниране 4-5 пъти на ден, безболезнено. Няма полакиурия, никтурия или дизурични явления. Цветът на урината е сламеножълт.

Мускулно-скелетна система. Няма болка в костите на крайниците, ставите, гръбначния стълб или плоските кости. Няма подуване на ставите, зачервяване на кожата над тях, повишена локална температура, сутрешна скованост, ограничен обем на движение или невъзможност за движение. Тя не забелязва мускулни болки.

Ендокринна система. Няма нарушения в растежа и телосложението, кожни промени, пигментация или прекомерно изпотяване. Окосмяването е характерно за този пол. Няма нарушения на първичните и вторичните полови белези. Няма усещане за топлина, няма горещи вълни. Не се отбелязват промени в настроението (раздразнителност, гняв). Няма пристъпи на ускорен сърдечен ритъм.

Нервна система. Сънят не е нарушен, заспива бързо, без да приема лекарства. Дълбок сън, без нощни събуждания. Настроението е равномерно и спокойно. Не забелязва резки промени в настроението. Общителен. Паметта и вниманието без увреждания. Зрението е намалено (хиперметропия) - носи очила за четене "+3", слухът не е нарушен. Мирисът и вкусът се запазват.

Обективно изследване.

Състоянието на пациента е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Пациентът е контактен. Телесната температура е нормална. Ръст 178 см, тегло 80 кг, конституционен тип - нормостеник. ИТМ = 25,2 - леко наднормено телесно тегло.

Кожата е физиологично оцветена, чиста, умерена влажност. Еластичността и тургорът на кожата се запазват. Няма акроцианоза. Подкожната тъкан е умерено изразена и равномерно разпределена. Дебелината на кожно-мастната гънка е 2 см. Няма оток и пастозност. Видимите лигавици са чисти, влажни, розов цвят. Цветът на склерата е бял.

Лимфните възли не се палпират.

Мускулно-скелетна система. Структурата на скелета е пропорционална, липсват костни деформации. Гръбначният стълб е с нормална форма, без патологични изкривявания. Общо развитиемускулният растеж е умерен, мускулната сила е запазена. Няма болка при палпация.

Ставите са с нормална конфигурация, няма зачервяване и подуване в областта на ставата. Обхватът на активните движения е пълен. Няма болка при палпация на ставите. Формата на черепа е мезоцефална. Стойката е нормална, движенията в шийните и поясните прешлени са свободни и безболезнени.

Растежът на пациента е незабележим. По кожата няма стрии, не се забелязва потъмняване на кожата. Пациентът не изпитва повишена жажда. Щитовидната жлеза не е увеличена, с мека консистенция, неболезнена.

Дихателна система. Формата на гърдите е правилна, без издатини и вдлъбнатини. И двете половини участват еднакво в акта на дишане. При палпация е безболезнено, умерено резистентно, гласовият тремор се запазва по цялата повърхност на белите дробове. Смесен тип дишане. При сравнителна перкусия на белите дробове по цялата повърхност на белодробните полета се определя ясен белодробен звук. Дишане през носа, свободно. Няма секрет от носа. Миризмата на издишания въздух е нормална.

Топографска перкусия на белите дробове:

Линия надясно наляво

l.parasternalis 5-то ребро-

l.medioclavicularis 6-то ребро-

l.axillaris anterior 7-мо ребро 7-мо ребро

l.axillaris media 8-мо ребро 9-то ребро

l.axillaris posterior 9-то ребро 9-то ребро

л. скапулари 10 междуребрие10 междуребрие

l.paravertebralis На нивото на спинозния процес на 11-ти гръден прешлен

На нивото на спинозния процес на 11 гръден прешлен

Височина в изправено положение на върха на белите дробове:

ляво дясно

Отпред 5см 5см

Отзад На нивото на спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен На нивото на спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен

При аускултация дишането е везикуларно, равномерно във всички части на белите дробове, бронхофонията не е променена. Няма хрипове или шумове от плеврално триене.

Сърдечно-съдова система. Изследване на сърдечната област. При изследване на сърдечната област не се установяват видими промени: няма сърдечна гърбица, няма изкривяване или хлътване на гръдния кош.

Палпация на сърдечната област: върховият удар се палпира в 5-то междуребрие по средноключичната линия, без особености. Няма сърцебиене. Епигастрална пулсация, сърдечни тремори не се откриват. При палпация няма болка в сърдечната област.

Перкусия на сърцето:

граници на относителна сърдечна тъпота;

Вдясно 1 см навън от десния ръб на гръдната кост в 4-то междуребрие

Вляво По средноключичната линия в 5-то междуребрие

Горен На третото ребро по протежение на ляво l.parasternalis

Ширината на съдовия сноп е 5 cm.

Диаметърът на сърцето е 14 см.

Аускултация на сърцето: сърдечните тонове са приглушени, ритмични, ритъмът е правилен, двучастен. Физиологичното съотношение на тоновете на върха се запазва (I тон е по-силен от II). Въз основа на това, че II тон е по-силен от I, се определя акцентът на II тон над аортата. Не се чуват шумове и разделяне на тоновете.

Пулс 54 удара в минута, ритмичен, интензивен, задоволително изпълване, еднакъв на дясната и лявата ръка. HR-54.

Кръвно налягане 140/90 мм. Hg Hg

Храносмилателна система. Оглед на устната кухина: устните са влажни, лигавицата е розова. Няма язви, пукнатини или обриви по устните. Езикът е влажен и чист. Венците са розови, не са разхлабени, не кървят и без възпаление. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Зев е спокоен. Лигавицата на фаринкса е влажна, розова, чиста.

Изследване на корема: коремът е симетричен, коремната стена участва в акта на дишане. Липсва видима перисталтика на стомаха и червата. Над стомаха и червата перкуторният звук е тимпаничен. Течност в коремна кухинане се открива (симптомът на флуктуация е отрицателен).

При повърхностна палпация коремът е мек и неболезнен. Няма херниални издатини или отделяне на правите коремни мускули. Перитонеалните симптоми са отрицателни.

При дълбока палпация в лявата илиачна област се определя безболезнена, гладка, плътно еластична консистенция на сигмоидното дебело черво. Цекумът и напречното дебело черво не се палпират. Аускултация: чревната подвижност е запазена.

Черен дроб и жлъчен мехур. Долният ръб на черния дроб не излиза извън ръба на ребрената дъга. Ординатите на Курлов са 9, 8, 7 cm. Палпацията на ръба на черния дроб е гладка, равномерна, безболезнена. Жлъчният мехур не се палпира, зоната на проекцията е безболезнена, симптомите на Ortner и Murphy са отрицателни. Слезката не се палпира. Панкреасът не може да бъде открит чрез палпация; няма болка в областите на Шофар и Губергриц-Скулски.

Пикочно-половата система. В лумбалната област няма гладкост, подуване или зачервяване. Бъбреците не се палпират, палпацията е безболезнена, симптомът на мозъчно сътресение в лумбалната област е отрицателен от двете страни. Уринирането е свободно, няма дизурични явления.

Невропсихичен статус. Съзнанието е ясно, речта е разбираема. Пациентът се ориентира в място, пространство и време. Сънят не е нарушен, паметта е запазена. Зрението е отслабено (поради възрастта на пациента), коригирано с очила. Слухът е запазен.

Предварителна диагноза и нейната обосновка.

Основно заболяване: Есенциална артериална хипертония II стадий, 3 стадий, риск 3. Хипертонична криза от 17.10.2011г.

Усложнение на основното заболяване: няма

Съпътстващи заболявания: NRS тип AV блок Ist., RBBB, с развитие на брадикардия.

Обосновка:

Въз основа на оплакванията на пациента за появата на силно, "разкъсващо" главоболие в тилната област, замаяност, трептене на петна пред очите, шум в ушите и като се вземе предвид тежестта на развитието на тези симптоми и неефективността на обичайните антихипертензивна терапия, освен това, въз основа на медицинска история: повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg (според GSSP), може да се постави диагноза: хипертонична криза.

Въз основа на оплакванията на пациента от главоболие в тилната област, слабост; въз основа на медицинска история, в която се посочва, че пациентът страда от много години хипертония (АН = 1700/90 mmHg); въз основа на данни от историята на живота, които показват, че майката на пациента е страдала от хипертония; въз основа на данните от обективното изследване: разширяване на границите на сърцето вляво, акцент на втория тон над аортата - може да се постави предварителна диагноза на основното заболяване: есенциална артериална хипертония II етап, 3 етап, риск 3. Дългата история на заболяването, постепенното, доброкачествено протичане на процеса и липсата на анамнеза за други органи и системи (бъбреци, ендокринни органи) ни позволяват да изключим симптоматичната хипертония. Етапът на EAH се определя въз основа на обективно изследване: разширяване на границите на сърцето вляво, което показва увреждане на целевите органи. Степен - установява се въз основа на анамнестични данни: повишаване на артериалното налягане до 200/100 mm Hg. Риск 3 (група с висок риск) е определен въз основа на наличието на увреждане на целевите органи (разширяване на границите на сърцето вляво), възрастта на пациента (над 65 години) и наличието на фамилна анамнеза (HD в майката).

На базата на анамнеза (Холтер мониториране през 2007 и 2009 г.), както и обективен преглед (пулс 54 удара в минута) е поставена съпътстваща диагноза - NRS от тип I AV блок, PBPBB, с развитие на брадикардия.

План за преглед на пациента.

1. ЕКГ (в спешно отделение) - за изключване на МИ. Появата на характерни промени: ST депресия, монофазна крива - признаци на най-острите и остри стадии.

2. Тропанинов тест - за изключване на МИ. Положителен тестпоказва наличието на тропонин в кръвта, което е следствие от увреждане на миокардиоцитите.

3. CBC - клиничен минимум - установява се наличието на анемия, признаци на възпаление.

4. OAM - клиничен минимум - ви позволява да подозирате бъбречна патология и да определите необходимостта от по-нататъшно изследване на бъбреците.

5. BHC - определяне на нивото на глюкозата и общия холестерол в кръвта, което е задължително поради възрастта на пациента и наличието на ССЗ; ALT, AST, LDH - определяне на синдрома на цитолиза в миокарда.

6. Коагулограма - брой на тромбоцитите, време на съсирване и продължителност на кървенето, фибрин - за оценка на хемостазата и риска от тромбоемболични усложнения.

7. Ежедневно мониториране на кръвното налягане - определяне на колебанията на кръвното налягане през деня, нивата на кръвното налягане по време на сън и бодърстване, почивка и стрес.

8. Холтер мониториране - във връзка с анамнеза за НРС, за изясняване на формата и степента на ритъмното нарушение. Определяне на ЕКГ признаци на NRS.

9. Ехокардиография - определя промените в структурата (дебелина на стената, клапи) и функцията (контрактилна: наличие на огнища на хипокинезия, определяне на фракция на изтласкване и остатъчен диастолен обем) на сърцето.

10. Ехография на сърце - визуално изследване на сърцето + Доплер картиране - за определяне на кръвотока и наличието на регургитация.

11. Ехография на ВСА - определяне на нарушенията на мозъчното кръвообращение и степента на увреждане.

12. Изследване на очни дъна - консултация с офталмолог - за установяване на специфични изменения в съдовете на ретината.

Резултати от проучването.

Тропанинов тест (17.10.2011 г.)

Отрицателна

UAC (18.10.2011 г.):

Червени кръвни клетки 4,61 x 1012/l (4,5-5,5 x 1012/l)

Хемоглобин 146 g/l.

Цветов индекс 31 стр.

Левкоцити 4,9 x 109/l (4-6 x 109/l)

Сегментиран 48% (63%)

Лимфоцити 49% (23%). -

Моноцити 3%.

ESR 7 mm/h.

OAM (18.10.2011 г.):

Цветът е светложълт.

Реакцията е кисела.

Специфично тегло 1015.

Протеин отрицателен.

Захар отрицателен.

Левкоцити 1-2 в зрителното поле.

Червени кръвни клетки 0-1 в зрителното поле.

Плосък епител 2-3 в зрителното поле.

Заключение: специфичното тегло на урината е намалено, което може да показва хроничен пиелонефрит, но е невъзможно да се направи подобна диагноза само въз основа на резултата от OAM, така че е необходимо да се проведе изследване на Zemnitsky за определяне на концентрационната функция на бъбреците .

Биохимичен кръвен тест (19.10.2011 г.):

Общ холестерол 6,0 mmol/l (0,00-5,2).

Глюкоза 5,78 mmol/l (3,89-5,83).

Креатинин 80,7 µmol/l (63,6-110,5)

Микрореакция на сифилис (20.10.2011):

Отрицателна.

ЕКГ от 18.10.2011 г.:

Заключение: синусов ритъм, брадикардия, AV блок първа степен, изразено отклонение на EOS вляво. Пълен блок на десния пакетен клон. Блокада на предния горен клон на левия сноп. Не могат да бъдат изключени фокални промени на долната стена на лявата камера.

ЕКГ от 21.10.2011 г.:

ЕхоКГ на сърцето от 25 октомври 2011 г.:

Обосновка на основната клинична диагноза.

Основна диагноза: Есенциална артериална хипертония II стадий, 3 стадий, риск 3 се поставя въз основа на: оплаквания, анамнеза, физикален преглед, данни от инструментални и лабораторни изследвания.

Оплакванията, анамнезата и данните от физикалния преглед, потвърждаващи основната диагноза, са дадени по-горе.

В допълнение, диагнозата се потвърждава от инструментални изследвания: изместването на EOS вляво е признак на хипертрофия на лявата камера.

Етап II е диагностициран въз основа на данни от обективно изследване (виж по-горе), освен това ЕКГ показва признаци на хипертрофия на LV, което също се потвърждава от ехокардиография на сърцето.

Степен 3 е диагностицирана въз основа на медицинска история и обективен преглед (виж по-горе).

Риск 3 е определен въз основа на анамнеза, обективен преглед (виж по-горе) и данни инструментални анализи: ЕКГ признаци на левокамерна хипертрофия.

Усложнения: не

Съпътстващи заболявания: NRS тип AV блок Ist., RBBB, с развитие на брадикардия, блокада на предно-горния клон на левия пакетен клон е поставена въз основа на анамнеза и обективен преглед (виж по-горе). Освен това диагнозата се потвърждава от данни от мониторинг, извършен в Държавна медицинска единица № 1.

Диференциална диагноза.

Разпознаването на хипертония не представлява значителни затруднения. Може да бъде много по-трудно да се определи причината за повишеното кръвно налягане. Този пациент има есенциална артериална хипертония, която трябва да се диференцира от вторична (симптоматична) хипертония.

Бъбречни - при паренхимни нефропатии (хроничен пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците, бъбречна амилоидоза, заболявания на съединителната тъкан); за реноваскуларни нефропатии (атеросклероза, аортоартериит, фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии, запушване на бъбречните артерии с тромб или ембол); за тумори на бъбреците, които произвеждат ренин.

Ендокринни - с феохромоцитом; първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn); екстранадбъбречни хромафинови тумори; Синдром на Иценко-Кушинг; хиперпаратироидизъм; тиреотоксикоза.

Хемодинамични - при коарктация на аортата; отворен ductus arteriosus; недостатъчност на аортната клапа; пълен атриовентрикуларен блок; застойна сърдечна недостатъчност.

Неврогенни - с повишено вътречерепно налягане (тумор, мозъчна травма, инсулт); енцефалит, менингит.

Лекарствен (ятрогенен) - в резултат на приемане на контрацептиви, съдържащи естрогени, глюкокортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, ефедрин или отмяна на антихипертензивни лекарства (например клонидин, бета-блокери).

Токсичен - при злоупотреба с алкохол; остро отравяне с олово и др.

Този пациент няма изброените по-горе клинични признаци. От това можем да заключим, че пациентът страда от есенциална артериална хипертония.

Лечение на заболяването.

Общи принципи на лечение:

А. нелекарствено лечение.

1. Ограничена диета готварска сол(по-малко от 6 g/ден), ограничете мазнините и лесно смилаемите въглехидрати, коригирайте телесното тегло, избягвайте консумацията на пълномаслени млечни продукти, месо с мастни слоеве, сладкарски продукти, елиминирайте твърдите мазнини като напр. масло, топени сирена, животински мазнини, шоколад; показани са рибни ястия, особено морска риба;

2. Спрете да пиете алкохол и да пушите.

3. Физическа активност в тренировъчен режим.

4. Спазване на режима на работа и почивка.

5.Други методи нелекарствено лечение: автотренинг, акупунктура, физиотерапия (електросън), билколечение.

Нелекарственото лечение е показано за всички пациенти. включено ранни етапизаболявания и с леко повишаване на кръвното налягане може да нормализира кръвното налягане без лекарствена корекция.

Б. Медикаментозна терапия.

1) Блокери на бавните калциеви канали (нифедипин, амлодипин, верапамил и др.). Механизмът на действие на тази група лекарства е да инхибира навлизането на калциеви йони в клетката по време на периода на деполяризация на мембраната, което води до отрицателен инотропен ефект, намаляване на сърдечната честота, намаляване на автоматизма на синусовия възел , забавяне на атриовентрикуларната проводимост и дълготрайна релаксация на съдовите гладкомускулни клетки (главно артериоли). Блокерите на бавните калциеви канали се разделят на дихидропиридинови производни (нифедипин), фенилалкиламини (верапамил) и бензотиазепини (дилтиазем).

2) - адренергични блокери (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, окспренолол). Антихипертензивният ефект на β-адренергичните блокери е свързан с конкурентна блокада на 1-адренергичните рецептори на сърцето, както и с намаляване на секрецията на ренин, увеличаване на синтеза на вазодилатиращи PGs и увеличаване на секрецията на предсърдни натриуретици. фактор. Също така лекарствата от тази група намаляват сърдечната честота и инхибират контрактилитета на миокарда). -адренергичните блокери се делят на селективни 1- и неселективни 1-2-адренергични блокери. Също така лекарствата в тази група се разделят на такива с вътрешна симпатикомиметична активност (окспреналол, пиндолол, ацебутолол), такива без такава активност (пропроналол, надолол, атенолол, бетаксолол, бизопролол, метопролол) и такива със съдоразширяващ ефект (карведилол, целипролол). , небиволол).

3) Диуретици. За лечение на хипертония се използват: тиазиди и тиазидоподобни диуретици (хидрохлоротиазид, индапамид, клопамид); бримкови диуретици (фуроземид, буметанид, пиретанид); калий-съхраняващи диуретици (спронолактон, триамтерен, амилорид). Механизмът на хипотензивния ефект на диуретиците е, че увеличаването на екскрецията на натриеви йони в урината води до намаляване на плазмения обем, венозно връщане на кръвта към сърцето, сърдечен дебит и периферно съдово съпротивление, което води до намаляване на кръвното налягане.

4) АСЕ инхибиторите се делят на активни вещества(каптоприл, лизиноприл) и пролекарства (еналаприл, рамиприл, цилазаприл, трандолаприл). Механизмът на действие на тази група лекарства е да блокира превръщането на неактивен ангиотензин I в активен ангиотензин II под въздействието на ACE, което води до отслабване на неговия вазоконстрикторен ефект, намаляване на образуването на алдостерон и задържане на течности в тялото, което води до понижаване на кръвното налягане.

5) Ангиотензин II рецепторни блокери (лосартан, ирбесартан, кандесартан, епросартан, валсартан). Механизмът на тяхното действие е блокиране на рецепторите за ангиотензин II, което прави невъзможно реализирането на неговия пресорен ефект върху кръвоносните съдове и като следствие води до намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане.

За облекчаване на хипертонична криза

S. Natrii chloridi 0,9% - 200 мл

S. Kalii chloridi 10% - 10,0 ml интравенозно капково.

S. Magnii sulfati 25% - 3,0 мл

АСЕ инхибитори (инхибират ангиотензин-конвертиращия ензим и в резултат на това нарушават образуването на ренин и помагат за намаляване на кръвното налягане):

Rp.: Рамитрен - 0.0025

D.t.d N 30 в капс.

S. Приемайте по 1 таблетка 1 път на ден след хранене.

Rp.: Еналаприли 0,01

Д.т.д N 20 в табл.

S. Приемайте по 1 таблетка 2 пъти дневно.

Антиагреганти (за разреждане на кръвта и улесняване на преминаването й през микроваскулатурата):

Rp.: Кардиомагнили 0,075

Д.т.д. N 20 в табл.

S. Приемайте по 1 таблетка 1 път на ден след вечеря.

Кардиомагнил-комбиниран продукт съдържа: Ацетилсалицилова киселина 75 mg, Магнезиев хидроксид 15,2 mg. Има антиагрегантен ефект и е нестероидно противовъзпалително лекарство. Тромбоксан А2 под въздействието на ацетилсалициловата киселина (ASA) се намалява в резултат на селективно инхибиране на неговия синтез, което намалява агрегационната способност на тромбоцитите, има защитен ефект върху стомашната лигавица, което е важно при приема на ASA.

Калциеви антагонисти (блокират потока на калциеви йони в кардиомиоцита, като по този начин намаляват способността му да развива механично напрежение и следователно намалява контрактилитета на миокарда):

Rp.: Амлодипини 0,005

Д.т.д. N 20 в табл.

S. Приемайте по 1 таблетка веднъж дневно.

Дихидропиридиновото производно е второ поколение блокер на "бавните" калциеви канали. Има дълготраен дозозависим хипотензивен ефект, дължащ се на директен вазодилатиращ ефект върху гладката мускулатура на съдовете. При артериална хипертония еднократна доза осигурява клинично значимо понижение на кръвното налягане за 24 часа. Тя не предизвиква рязък спад на кръвното налягане, намаляване на толерантността към физическо натоварване или намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера. Намалява степента на миокардна хипертрофия на лявата камера и има антиатеросклеротичен и кардиопротективен ефект. Той няма ефект върху контрактилитета и проводимостта на миокарда, не предизвиква рефлекторно увеличаване на сърдечната честота, инхибира агрегацията на тромбоцитите, повишава скоростта на гломерулната филтрация и има слаб натриуретичен ефект.

Калиеви и магнезиеви добавки. За нормализиране на електролитния баланс в организма, помага за нормализиране на сърдечната честота и намаляване на кислородния глад на сърдечния мускул.

Rp.: Asparcami 0,375

Д.т.д. N 50 в табл.

S. Приемайте по 1 таблетка 3 пъти на ден.

Етапна епикриза.

80 години (03/10/2011) е хоспитализиран в кардиологичното отделение на KMSCH № 1s на 17 октомври 2011 г. с диагноза есенциална артериална хипертония етап III, етап 3, риск 3. Хипертонична криза от 17.10.2011г. Усложнения: няма. Съпътстващи заболявания: NRS тип AV блок Ist., RBBB, с развитие на брадикардия.

Пациентът е приет по спешност в екипа на GSSP с оплаквания от интензивно, „разкъсващо” главоболие в тилната и темпоралната област, слабост, световъртеж, мигащи петна пред очите и шум в ушите.

От анамнезата: той е болен от 25 години, за първи път се открива повишаване на кръвното налягане по време на медицински преглед на работното място, повишаването на кръвното налягане не е придружено от субективни усещания, нивото на кръвното налягане е до 160/90 mm Hg. От тогава съм на антихипертензивна терапия. По време на терапията кръвното налягане спадна.

През 2007 г. той е изследван с помощта на Холтер мониторинг - установено е нарушение на сърцето под формата на AV блокада от първа степен, пълна блокада на десния клон на пакета.

През 2009 г. е прегледан в градска клинична болница № 4 в град Перм (по указание на местен кардиолог). По време на прегледа са разкрити епизоди на AV блокада от I и II степен, в комбинация с пълен блок на десния пакет с развитие на брадикардия до 32 удара. на минута

По време на хоспитализацията са извършени следващо изследванеТропанинов тест (17.10.2011) - отрицателен. CBC (18.10.2011): открита е умерена лимфоцитоза. OAM (18.10.2011): специфичното тегло на урината е намалено.

Биохимичен кръвен тест (19.10.2011 г.): повишено ниво на общия холестерол.

Микрореакция на сифилис (20.10.2011 г.): отрицателна.

ЕКГ от 18.10.2011 г.: синусов ритъм, брадикардия, AV блок първа степен, изразено отклонение на EOS вляво. Пълен блок на десния пакетен клон. Блокада на предния горен клон на левия сноп. Не могат да бъдат изключени фокални промени на долната стена на лявата камера.

ЕКГ от 21.10.2011 г.:

Заключение: синусов ритъм, пулс 76 удара. в минута, AV блок II степен, увеличение на QT интервала. Пълен блок на десния пакетен клон.

ЕхоКГ на сърцето от 25 октомври 2011 г.:

Заключение: Ултразвукови признаци на аортна атеросклероза, LV хипертрофия. Тип 1 LV диастолна дисфункция. Фиброзни промени в клапите на АС и МК.

Проведено е следното лечение: хипертоничната криза е спряна (интравенозно приложение на магнезиев сулфат и калиев хлорид), амлодипин - 5 mg - 1 път на ден вечер, еналаприл - 10 mg - 2 пъти на ден, кардиомагнил - 75 mg - 1 път на ден след хранене, аспаркам - 0,375 mg - 1 t 3 пъти на ден.

В резултат на лечението състоянието на пациента се подобри: главоболието и световъртежът изчезнаха, кръвното налягане се понижи. За момент последен деннаблюдение, пациентът няма активни оплаквания.

Наблюдение от местен кардиолог;

Спазване на диета с ограничение на солта, ограничаване на мазнините и лесноусвоимите въглехидрати, избягване на пълномаслени млечни продукти, месо с мастни слоеве, сладкарски изделия, премахване на твърди мазнини като масло, топени сирена, животински мазнини, шоколад; показани са рибни ястия, особено морска риба;

Физическа активност в тренировъчен режим;

Спазване на режима на работа и почивка;

Системно проследяване на артериалното налягане - 2 пъти на ден и при влошено здравословно състояние.

Продължете системната антихипертензивна терапия: Enalapril - 10 mg - 1 таблетка 2 пъти дневно сутрин и вечер; Амлодипин - 5 mg - 1 таблетка 1 път на ден вечер; при кризисно повишаване на кръвното налягане - Каптоприл - 25 мг - 1 табл., при необходимост - още 1 табл.

Продължете да приемате антиагреганти: кардиомагнил 75 mg - 1 таблетка веднъж дневно след хранене.

Прием на калиево-магнезиеви добавки: аспаркам - 0,375 mg - по 1 таблетка 3 пъти дневно.

Консултация с кардиохирург във връзка с нарушения на сърдечния ритъм, решение за инсталиране на изкуствен пейсмейкър.

Списък на използваната литература.

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Вътрешни болести, Москва 2006 г

2. Кукес В.Г. Клинична фармакология, Москва 2008 г.

3. Гребенев A.L., Пропедевтика на вътрешните болести, Москва "Медицина", 1995 г.

Кардиологично отделение 6

Пълно име Чернишев Сергей Прокопиевич

Пол m Възраст ( пълни години) 67

Постоянно място на пребиваване: Чистопол, Академика К. 7-14

Място на работа инвалид 3 група

Изпратен в болница по спешни причини: не,

Вид транспорт: може да отиде

Височина 160 Тегло 70 BMI 27,34

Алергия №

Източник на информация пациент, семейство, медицинска документация, персонал

Медицинска диагнозаАнгина пекторис

Оплакванията на пациента към момента на наблюдението са болки в сърдечната област, задух при усилие

Идентифициране на рискови фактори

3. Характер на храненето: дробно, пълноценно

4. Лоши навици

Пушене: Не

Консумация на алкохол: Не

Физиологични данни

Бледност на цвета на кожата

Без обриви

Оток Няма локализация

2. Дишане и кръвообращение

Дихателна честота 18 мин.

Кашлица: Не

Храчки: Не

Допълнение:

Характеристики на пулса: чести, ритмични, интензивни

Кръвно налягане на периферните артерии: 170/100

лява ръка 170/100 дясна ръка 173/100

Допълнение

3. Храносмилане

Апетит: намален

Гълтане: нормално

Спазване на предписаната диета №

Допълнение:

Уриниране: свободно

Честота на уриниране: ден 8 през нощта 2

Инконтиненция: Не

Допълнение:

Функция на червата:

Редовност/честота: 2

Столът е декориран

Допълнение:

5. Двигателна активност

Зависимост: частична

Използват се помощни средства за ходене: Да

Какви устройства се използват: бастун

Имате ли нужда от помощ от медицински специалист Да?

Допълнение:

6. Спете, почивайте си

Продължителност на нощния сън 7

Продължителност на дневния сън 2

Телесната температура по време на прегледа е 36,5

Допълнение:

Допълнение:

Допълнение:

Има ли опасност от падане: Не

Допълнение:

9. Съществуващи (настоящи) проблеми на пациента: болка в сърдечната област, задух при физическо натоварване

10. Приоритетен проблем(и): диспнея при усилие

11. Възможни проблеми за развитие на инфаркт на миокарда


ПЛАН ЗА ГРИЖА ЗА ПАЦИЕНТА

Име на пациента

Проблеми на пациента

Целта е краткосрочна, срокът е болката в сърдечната област се облекчава до 3 дни

Целта е дългосрочна, крайният срок е липсата на усложнения.

Комплекс от упражнения за ангина пекторис

Седейки на стол, огънете коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете, ръцете на коленете. Дълбоко дишане 2-3 пъти. Издишването се удължава.

Свивайте и разтваряйте пръстите си в юмрук 8-10 пъти. Дишането е произволно. Темпото е средно.

Свийте коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете; ръце на колана.

Алтернативно огънете и изправете краката си в глезенните стави 8-10 пъти. Дишането е произволно. Темпото е средно.

Свийте коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете, ръцете на кръста. Вдигнете ръцете си встрани, наведете се - вдишайте, върнете се в изходна позиция - издишайте, 2-3 пъти. Темпото е бавно.

Седейки на ръба на стола, огънете коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете, спуснете ръцете си. Алтернативно 2-3 пъти поставете крака си върху коляното на другия крак - издишайте, върнете се в изходна позиция - вдишайте. Можете да поддържате пищяла с руни. Темпото е бавно.

Свийте коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете, ръцете на кръста. Алтернативно преместете ръцете си назад и направете кръгови движения с тях 2-3 пъти. При отвеждане и повдигане на ръката - вдишване, връщане в изходна позиция - издишване. Темпото е бавно.

След това станете, ходете бавно в продължение на 4 минути, спрете, поемете 2-3 дълбоки вдишвания и издишвания.

Допълнителни упражнения се правят в изправено положение.
Поставете краката си на ширината на раменете и хванете облегалката на стола с ръце. Полуклек - издишване, връщане в изходна позиция - вдишване. Повторете 3-4 пъти. Темпото е бавно.

Поставете краката си на ширината на раменете и спуснете ръцете си. След това ги дръпнете напред и ги раздалечете - вдишайте. Спуснете ръцете си - издишайте, 2-3 пъти, темпото е бавно.

Краката са събрани, ръцете се държат за облегалката на стола. Алтернативно преместете крака си настрани 2-3 пъти. Дишането е произволно. Темпото е бавно.

Поставете краката си на ширината на раменете, поставете пръстите си на раменете. Кръгови движения в раменните стави; повторете 2-3 пъти във всяка посока. Темпото е бавно. Дишането е произволно.

Поставете краката си заедно, ръцете на кръста. Дълбоко дишане 2-3 пъти.

Следните упражнения се изпълняват, докато седите на стол.

Свийте коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете, спуснете ръцете си. Алтернативно изпънете крака си напред. Вдигнете ръцете си отстрани - вдишайте. Върнете се в изходна позиция - издишайте, 3-4 пъти. Темпото е бавно.

Седейки на стол, огънете коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете. Пръсти към раменете. Повдигане на лактите встрани - вдишване, връщане в изходна позиция - издишване, 3-4 пъти. Темпото е бавно.

Седейки на стол, огънете коленете си под прав ъгъл и ги поставете на ширината на раменете, поставете ръцете си на коленете. Едновременно свийте и изправете краката си в глезенните стави, 3-4 пъти. Темпото е бавно. Дишането е произволно.

Седейки на стол, съберете краката си, поставете ръцете си на колана. Алтернативно преместете ръцете си встрани - вдишайте, върнете се в изходна позиция - издишайте. 2-3 пъти. Темпото е бавно.

Седейки на стол, поставете краката си заедно и поставете ръцете си на бедрата. Дълбоко дишане 2-3 пъти.


3.2. Карта за сестринско наблюдение на пациент №2

Медицинска организацияЦентрална районна болница

Кардиологично отделение 11

Пълно име Ярулин Марат Фатихович

Пол и възраст (пълни години) 68

Постоянно местоживеене: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Работно място, инвалид 3 група

Кой насочва пациента по самонасочване

Изпратен в болница по спешни причини: да, 3 часа след заболяването;

Вид транспорт: на количка,

Височина 170 Тегло 80 BMI 27

Алергии: Не

Източник на информация (подчертайте): пациент, семейство,

Медицинска диагноза хипертония

Оплакванията на пациента по време на наблюдението са главоболие, световъртеж, задух, които се влошават при ходене

Идентифициране на рискови фактори

1. Режимът на работа и почивка не работи

2. Условия на живот живейте в благоприятни условия

3. Характерът на храненето е дробен, а не пълноценен

4. Лоши навици

Пушене: Не

Консумация на алкохол: Не

5. Няма промишлени опасности

6. Без хронични заболявания

Физиологични данни

1. Състояние на кожата и подкожната мастна тъкан

Физиологичен цвят на кожата

Без обриви

Естеството на обрива.

Изразеност на подкожния мастен слой

Оценка на ИТМ наднормено теглотяло

Подуване No

Допълнение

2. Дишане и кръвообращение

Дихателна честота 16 мин.

Кашлица: Не

Храчки: Не

Характер на храчките, ако има такива:

Допълнение:

Характеристики на пълен пулс

Кръвно налягане в периферните артерии:

лява ръка 160/70 дясна ръка 160/70

Допълнение

3. Храносмилане

Апетит: не се променя,

Гълтане: нормално,

Метеоризъм (подуване на корема): Не

Спазване на предписаната диета: Не

Допълнение:

4. Физиологични функции

Операция пикочен мехур:

Уриниране: свободно,

Честота на уриниране: ден 7 през нощта 2

Инконтиненция: Не

Допълнение:

Функция на червата:

Редовност/честота:

Столът е декориран

Допълнение:

5. Физическа активност

Зависимост: няма,

Използвани помощни средства за ходене: Не

Какви устройства се използват: патерици, бастун, проходилка, перила (подчертайте)

Имате ли нужда от помощ от медицински специалист Не

Допълнение:

6. Спете, почивайте си

Продължителност на нощния сън 8

Продължителност на дневния сън 1

Допълнение (трудно заспиване, прекъсване на съня, сънливост през деня, безсъние през нощта):

7. Възможност за подкрепа нормална температуратяло

Телесна температура по време на изследването

Допълнение:

8. Способност за поддържане на безопасността

Има ли зрителни увреждания: Не

Допълнение:

Има ли увреждания на слуха: Не

Допълнение:

Има ли опасност от падане: Не

Допълнение:

9. Съществуващи (настоящи) проблеми на пациента: главоболие, замаяност, задух, който се влошава при ходене

10. Приоритетен проблем(и) главоболие

11. Потенциални проблеми риск от усложнения


ПЛАН ЗА ГРИЖА ЗА ПАЦИЕНТА

Името на пациента Ярулин Марат Фатихович

Проблеми на пациента

Целта е краткосрочна, срокът е главоболието да спре до 3 дни.

Целта е дългосрочна, срокът е пълно възстановяване до изписване

Допълнителен лист за изследване 1


СтуденткиУляненко Наталия

СпециалностКърмене

добре 2Група 03051384

Име на здравното заведение - МБУЗ "Градска клинична болница № 1"

отдел- терапевтиченотделение-4

Вид транспорт: може да отиде

1. Фамилия, собствено име, бащино име на пациента: Ивлев Дмитрий Константинович

2. Пол: мъжки 3. Възраст 50 години (04.10.1964 г.)

4. Постоянно местожителство: Белгородска област, гр. Белгород, ул. Конева, 12, ап.

5. Място на работа, длъжност: ИП "Благовест", счетоводител

6. Кой е изпратил пациента: МСЧ

7. Медицинска диагноза: Атеросклероза на гръдната аорта

2.3. Първи етап сестрински процес– АНКЕТА

СУБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД

1. Актуални оплаквания на пациента относнопритискаща и пареща болка в гърдите, както и хрипове в гърлото.

2. От кога се смята за болен?Счита се за болен от 3 години.

3. С какво е свързано Вашето заболяване:Свързани със стрес и неправилно хранене.

4. Последно влошаване:последните 5 дни.

5. Предишни заболявания, операции:липсват.

6. Рискови фактори:

алергична история: не е обременен

наследственост: не е обременен

пушене: ДА,НЕ;

алкохол: ДА (в умерени количества,излишен), НЕ;

лекарства:ДА, НЕ;

липса на физическа активност: ДА,НЕ;

затлъстяване: ДА,НЕ;

често стресови ситуации : в семейството и на работа;

професионалните вредности: няма.

7. Храна:

апетит:повишена;

спазване на диета:ДА, НЕ;

храната преобладава в диетата:пикантни, мазни, пържени, месо;

дневен прием на течности: 1,5 л

8. Способен самостоятелно:

ям;

използвайте тоалетната;

измиване;

движение;

рокля;

общуват.

9. Животоподдържащи ресурси:

подценява тежестта на състоянието;

отношение към религията: ДА, НЕ;

подкрепа на семейството: ДА, НЕ;

Подкрепа на пациента извън семейството: ДА,НЕ

ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД

1. Съзнание:ясно,разстроен, отсъстващ.

2. Позиция в леглото:активен, пасивен, принуден.

3. Степен на тежест на пациента: задоволителен, умерена тежест,

тежък, изключителна тежест.

4. Състояние на кожата и лигавиците:влажност,сухота



цвят: блед;

дефекти: няма

подуване: липсват.

5. Мускулно-скелетна система

ставна функция: запазени.

6. Телесна температура:36,8 .

7. Височина:168 .

8. Тегло: 89 .

9. Гръдна обиколка:при вдишване ______, при издишване ______,

екскурзия на гърдите _______.

10. Дихателна система:

NPV: 18 на минута;

тип дишане: коремна;

дълбочина на дишане: повърхностен;

дихателен ритъм: ритмичен;

естеството на недостиг на въздух: смесени.

11. Сърдечно-съдова система:

пулс: честота 68 удара/мин;

ритъм: ритмичен;

напрежение: умерено;

пълнеж: пълен;

величина: голям;

ПО дяволите: 135/105 mmHg ул.

12. Стомашно-чревен тракт:

състояние на зъбите: кариес;

подвижни протези: ДА, НЕ;

обложен език: ДА, НЕ;

лош дъх: ДА, НЕ;

природата на повръщането: отсъстващ;

наличие и характер на изпражненията: запек;

­ подуване на корема: ДА, НЕ;

неволно освобождаване на изпражненията: ДА, НЕ.

13. Пикочна система:

уриниране: безболезнено;

цвят на урината: обикновен;

прозрачност: прозрачен;

дневно количество урина: нормално.

14. Ендокринна система:

видимо увеличение на щитовидната жлеза: ДА, НЕ.



15. Нервна система:

сънувам: неспокоен;

нарушение на походката: ДА, НЕ

ПАЦИЕНТЪТ ИМА НАРУШЕНО ЗАДОВОЛЯВАНЕ НА НУЖДИТЕ

Избягвайте опасностите, бъдете здрави, спете, работете.

2.4. Вторият етап от сестринския процес е ПРОБЛЕМИ НА ПАЦИЕНТА,