Примерные разгрузочные диеты.

Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения могут быть классифицированы на:

Медикаментозные - проводятся в сочетании с немедикаментозными методами врачами-специалистами (диетолог, эндокринолог и др.) или совместно с лечащими врачами или врачами кабинетов/отделений медицинской профилактики, центров здоровья;

Хирургические - проводятся по специальным показаниям в условиях хирургического стационара врачами-хирургами совместно с врачами диетологами, эндокринологами и др.

Цель коррекции избыточной массы тела - снижение индекса Кетле до 25 кг/м, окружности талии для мужчин менее 94 см, для женщин -менее 80 см.

Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени - индекс Кетле ниже 30 кг/м, окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин - менее 88 см.

Целевое снижение массы тела при ожирении - определяется индивидуально, но желательно стремиться (при отсутствии противопоказаний) к общецелевому уровню. Важен учет суммарного сердечно-сосудистого риска.

Первичный прием ориентирован на определение показаний для проведения коррекции избыточной МТ и выбора тактики, включает выяснение типа ожирения, интенсивности и длительности, сопутствующих патологических состояний.

Первичное обследование должно включать оценку модели профилактического поведения. Понятие "модели профилактического поведения" включает оценку отношения пациента к выявленной избыточной МТ (ожирению), желание снизить МТ и готовность следовать врачебным назначениям и советам. Опыт научных исследований показывает, что прогнозируемый успех в снижении избыточной МТ чаще наблюдается у пациентов с активным отношением к своему здоровья, имеющих желание к оздоровлению, но испытывающих потребность в медицинской помощи, т.к. они понимают, что самостоятельно справиться с проблемой им будет непросто (модель осознанной потребности в медицинской помощи).

Первичный прием пациента с избыточной МТ/ожирением может быть проведен как лечащим врачом, так и в кабинете медицинской профилактики/центре здоровья.

Большинство пациентов с избыточной МТ выражают желание нормализовать вес, однако не во всех случаях это желание осознано и сопряжено с желанием "действовать". Таким пациентам может быть показана консультация психолога (если имеется такая возможность). Вместе с тем, врач медицинской профилактики должен обладать базовыми навыками проведения мотивационных консультаций с профилактической целью повышения осознанного отношения к здоровью и оздоровлению пациентов с поведенческими факторами риска, к которым относятся и пищевые привычки (пищевое поведение). Именно в этой связи на первичном приеме следует обратить внимание на оценку желания пациента к снижению избыточной МТ, что устанавливается простым опросным методом. Если у пациента нет такого желания, то ему на первом этапе необходимо провести, по крайней мере, краткое консультирование, в котором важно дать информацию о необходимости контроля массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На основании обследования уже на первичном приеме исключаются лица с абсолютными и относительными противопоказаниями. С этими пациентами (или их родственниками) проводится беседа и вручается санитарно-просветительный материал в виде памяток, листовок, брошюр, справочных материалов и др. Лица с нормальной МТ получают также краткий совет по здоровому питанию и контролю массы тела. Пациентам, выражающим желание снизить избыточную МТ, но имеющим ряд противопоказаний может быть предложена по возможности индивидуальная тактика.

Лица, практически здоровые, но с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 25,0-29,9), не имеющие дополнительно других ФР (курение, дислипидемии, нарушенная толерантность к углеводам и др.) приглашаются для группового консультирования (школы здоровья) или им рекомендуется повторный визит, содержание консультирования на повторном визите аналогично теме занятия в Школе здоровья при избыточной МТ.

Лицам с ИМТ >30,0 с диагнозом ожирение и лицам с избыточной МТ (ИМТ 25,0-29,9), имеющие сопутствующие ФР, назначаются на повторные визиты, с ними проводится повторное поддерживающее консультирование и контроль массы тела.

Возможно назначение дополнительного (строго по показаниям) на фоне диетотерапии медикаментозного и/или хирургического лечения. При необходимости назначаются консультации других специалистов: эндокринолога, психотерапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК, хирурга и др. Всем пациентам рекомендуется самоконтроль МТ.

Медикаментозная коррекция ожирения
Применение лекарственных средств показано при:

Неэффективности диетотерапии и других методов немедикаментозного вмешательства;

Осложненных формах ожирения (лечение сопутствующей патологии);

При индексе МТ более 30 кг/м и более в любом случае и индексе 27 кг/м и выше при наличии АО или факторов риска и сопутствующих заболеваний. Можно сразу назначать лекарственную терапию на фоне диеты.

Вторичном ожирении, когда имеется патология со стороны эндокринной системы (лечение основной патологии).

Все препараты, назначаемые больным ожирением, используются строго по показаниям и противопоказаниям. Противопоказаниями для лекарственного лечения являются: детский возраст; беременность; наличие в анамнезе серьезных побочных эффектов при применении препаратов аналогичного типа; одновременное применение препаратов сходного механизма действия

Лекарственные средства, применяемые при ожирении делятся на следующие группы:

Непосредственно используемые при ожирении

Гормональные, улучшающие обмен веществ

Витамины, аминокислоты и минералы, помогающие сбалансировать редуцированный рацион

Симптоматические препараты: гипотензивные, мочегонные, слабительные, гепатотропные, противодиабетические, гиполипемические и др.

По механизму действия препараты 1ой группы для лечения ожирения можно условно разделить на 2 подгруппы:

Центрального действия, снижающие аппетит: аноректики, воздействующие на адренергические серотонинергические структуры (конкретные препараты и их дозировки определяются лечащим врачом, т.к. имеются противопоказания к применению каждого из них)

Уменьшающие всасывание пищи - средства желудочно-кишечного воздействия: орлистат - ингибитор панкреатической липазы. Снижает всасывание жиров на 30%. Назначается врачом в индивидуальной для каждого пациента дозе.

Лечение орлистатом можно продолжать до 6 месяцев под медицинским контролем. Возможны повторные курсы. С точки зрения доказательной медицины нет сведений об эффективном и безопасном долгосрочном их применении.

Хирургические методы коррекции при ожирении.

Инвазивные консервативные (плазмоферез, гемосорбция и др.) и хирургические (гастропластика, формирование "малого" желудка, резекция кишки и др. методов) чаще всего применяются по строго определенным жизненным показаниям, когда имеется ожирение высоких степеней, с индексом массы тела более 35 и сопутствующими факторами риска и/или заболеваниями, не корригируемыми консервативно и/или протекающими с типичными осложнениями (вторичные эндокринные нарушения, грыжа позвоночного столба, тяжелый коксоартроз и др.).

Более щадящие операции липосакции, липорезекции с пластикой брюшной стенки и др. имеют больше косметическое значение и могут проводиться в отсутствии общеизвестных общехирургических противопоказаний, по желанию пациента.

Известно, что физическое развитие человека как процесс изменения и становления морфологических и функциональных свойств зависит и от наследственности, и от условий жизни, а также от физического воспитания с момента рождения. Конечно, не все признаки физического развития в одинаковой степени поддаются исправлению в студенческом возрасте: труднее всего - рост (правильнее, длина тела), значительно легче - масса тела (вес) и отдельные антропометрические показатели (окружность грудной клетки, бедер и т.д.).

В данной работе мы рассмотрим, какими средствами и методами физической культуры каждый желающий студент может корректировать и поддерживать в норме свои антропометрические показатели, в частности массу тела.

Перспективы формирования идеальной фигуры в зависимости от типа телосложения

оздоровительный телосложение физический режим

В отличие от роста, масса тела (вес) поддается значительным изменениям как в ту, так и в другую сторону при регулярных занятиях определенными физическими упражнениями или видами спорта (при сбалансированном питании).

Перед тем, как начать тренировки, необходимо точно оценить свои данные: общее состояние здоровья, подготовленность сердца к физическим нагрузкам и тип телосложения. Люди с различными типами телосложения по-разному реагируют на одну и ту же систему тренировок. То, что даст отличные результаты для одного, может не действовать на другого.

Как известно, норма массы тела тесно связана с ростом человека. Простейший росто-весовой показатель вычисляется по формуле: рост (см) - 100 = масса (кг). Результат показывает нормальную для человека данного роста массу тела. Однако эта формула годна лишь для взрослых людей ростом 155-165 см. При росте 165-175 см надо вычитать уже 105, при росте 175-185 вычитать 110.

Можно использовать и весо-ростовой показатель (индекс Кетли). В этом случае делением массы тела (в г) на рост (в см) получают частное, которое должно равняться около 350-420 для мужчин и 325-410 для женщин. Этот показатель говорит об излишке массы тела или его недостатке.

Направленное изменение массы тела вполне доступно в студенческом возрасте. Проблема в другом - необходимо изменить привычный образ жизни. Поэтому профилактика или лечение тучности - это в значительной мере проблема и психологическая. А вот надо или не надо вам существенно изменить массу тела, это вы решите сами при оценке пропорциональности своего тела. Остается выбрать виды спорта (упражнения) для регулярных занятий, тем более что одни виды способствуют снижению веса (все циклические - бег на средние и длинные дистанции, лыжные гонки и т.д.), другие могут помочь "набрать" массу тела (тяжелая атлетика, атлетическая гимнастика, гиревой спорт и т.п.).

Истинная антропометрическая соразмерность тела человека, признанная и анатомами, и специалистами биодинамики, в своей основе имеет взгляды древних эллинов, у которых культ человеческого тела был достаточно высок. Это особенно четко отразилось в классических пропорциях работ древнегреческих скульпторов. За основу их разработок пропорций тела брались единицы меры, равные той или иной части тела человека. Такой единицей меры, называемой модулем, считается высота головы. По Поликлету, высота головы при нормальной фигуре человека должна укладываться восемь раз в высоте роста тела. Так, согласно "квадрату древних", размах распростертых рук равен росту тела. Длина бедра укладывается четыре раза в высоте роста и т.д.

Основные типы телосложения

  • * астенический (эктоморфный);
  • * гиперстенический (эндоморфный);
  • * нормостенический (мезоморфный).


Прежде всего, коррекция телосложения средствами физической культуры подразумевает под собой регулирование массы тела. При занятиях физической культурой излишки жировой ткани расходуются для выработки необходимого количества энергии для выполнения упражнений. Как следствие, наблюдается уменьшение избыточного веса. При этом, само собой разумеется, наше телосложение непременно меняется в сторону стройной фигуры. Увеличение массы тела также может привести к улучшению типа телосложения, но только лишь в том случае, когда это происходит за счёт роста мышечной ткани. Добиться значительного прироста мышечной ткани можно такими средствами физической культуры как тяжёлая атлетика и бодибилдинг. Однако для абсолютного большинства женщин это наверняка не самый подходящий вариант, поскольку в этом случае телосложение представительниц прекрасного пола будет приобретать мужеподобные черты. Гораздо более удачным вариантом для коррекции телосложения средствами физической культуры являются занятия различными видами лёгкой атлетики. Каждый вид спорта данной категории формирует определённые черты фигуры, которые, вполне возможно, и будут являться желаемыми результатами коррекции телосложения. Каким же образом различные виды лёгкой гимнастики влияют на антропометрические характеристики?

При занятии бегом у женщин формируется правильная осанка и симметрично развитое тело. Коррекция телосложения с помощью занятий прыжками способна снизить массу тела, привести к сильному развитию грудной клетки и увеличить отношение длины ног к туловищу. При коррекции телосложения с помощью такого средства физической культуры как гимнастика достигаются небольшая масса тела, длинные тонкие ноги, суженный таз, что в совокупности даёт стройную спортивную фигуру. Синхронное плавание или фигурное катание позволят провести коррекцию телосложения за счёт формирования строго симметричного тела, правильной красивой осанки, стройных ног, развития грудной клетки.

Следует также учитывать, что наилучшие результаты при коррекции телосложения средствами физической культуры могут быть достигнуты в детском и подростковом возрасте. В этот период организм ещё только развивается, поэтому нежелательные черты телосложения довольно легко поддаются коррекции. В зрелом возрасте коррекцию телосложения проводить гораздо сложнее, поскольку организм уже сформирован, рост прекратился, ростковые зоны костей уже «закрыты» для воздействия средствами физической культуры. Однако коррекцию телосложения за счёт снижения избыточной массы тела (т.е. сокращения лишних жировых отложений) при занятиях физической культурой можно проводить в любом возрасте (разумеется, при отсутствии противопоказаний к физическим нагрузкам). Кроме того, некоторые недостатки телосложения вполне можно скрыть за счёт отработки пластичных и красивых движений. Это опять же достигается за счёт средств физической культуры.

Заниматься коррекцией телосложения можно не только в фитнес-клубах, но и самостоятельно (вечерние и утренние пробежки на стадионах или в парках, прыжки со скакалкой, выполнение общеразвивающих физических упражнений в домашних условиях).

Остеоартроз (ОА) — самое частое заболевание суставов, на которое приходится более 70% взрослых от 55 до 78 лет . Широкая распространенность, хронический болевой синдром и большой процент развития временной и стойкой нетрудоспособности при ОА оказывают негативное влияние на жизнь пациентов и общество в целом .

Сегодня ОА называют гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц .

В настоящее время заболевания суставов рассматриваются не только с позиции локальной патологии, но и с позиции нарушения многих факторов обмена веществ. Наряду с ожирением у больных гонартрозом особенно часто выявляется патология сердечно-сосудистой системы (ССС), включая артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные нарушения, вплоть до инсульта. Особенного внимания заслуживает факт двойного повышения частоты развития ИБС у лиц с гонартрозом по сравнению с соответствующим контингентом больных без признаков гонартроза .

Из-за сложного сочетания различных причин и механизмов развития ОА и с учетом высокой частоты коморбидных заболеваний лечение ОА представляет сложную задачу. Классическая медикаментозная терапия ОА приводит к целому ряду нежелательных лекарственных реакций. Хирургическое лечение ОА у пациентов старшей возрастной группы не всегда возможно из-за наличия противопоказаний (риск тромбоэмболических осложнений, нестабильности эндопротеза, инфекционных осложнений) . Раннее эндопротезирование при заболеваниях суставов также имеет ряд недостатков. Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов . В связи с этим большое значение придается методам немедикаментозной терапии ОА. В частности, в рекомендациях Международного общества по изучению остеоартроза (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. немедикаментозная терапия рассматривается как «ядро» методов лечения этого заболевания. К ним относят: выполнение упражнений на суше и в воде, силовые тренировки, использование обучающих программ для больных и коррекция повышенной массы тела .

Лечение ожирения при ОА представляется особенно важным, так как, согласно современным данным, оно является фактором риска развития не только ОА, но и многих других заболеваний, связанных с метаболическими нарушениями . До 44% случаев сахарного диабета (СД), 23% ИБС и до 41% АГ обусловлены избыточным весом и ожирением . Важно отметить, что в России в настоящее время более чем у 25% населения диагностируется ожирение, а у 55% — избыточная масса тела .

Нарушения функции суставов и ограничения трудоспособности, как правило, сопровождающие ОА, в свою очередь приводят к увеличению индекса массы тела (ИМТ) и индуцируют развитие кардиоваскулярных болезней и СД . В настоящее время роль избыточной массы тела в возникновении и прогрессировании ОА признается большинством авторов. При этом значимым является превышение массы тела на 5,1% . Тот факт, что ОА часто развивается в суставах, не имеющих отношения к прямому механическому воздействию избыточного веса, позволяет предположить, что имеются какие-то другие механизмы, связанные с ожирением, способные изменить метаболизм хрящевой и костной ткани и привести к развитию заболевания .

По данным литературы снижение массы тела на 5-10% от исходного уровня сопровождается уменьшением болевого синдрома при ОА , а также значительным улучшением течения СД, АГ, ИБС . В основе снижения веса, бесспорно, лежит изменение пищевых привычек. В первую очередь рекомендуется уменьшение калорийности пищи за счет продуктов, богатых жирами и легкими углеводами, обогащение рациона за счет замены мясных и колбасных изделий на рыбные, введение достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой (свежие овощи, фрукты, достаточное количество листовой зелени). Необходимо помнить и о режиме приема пищи, полезно дробное питание малыми порциями .

Диетические мероприятия при коррекции массы тела обязательно должны сочетаться с физическими нагрузками. Основная проблема при рекомендации снижения веса пациентам с ОА связана с низкой двигательной активностью данной группы больных по целому ряду факторов: усиление болей в суставах при расширении двигательной активности, обострение кардиоваскулярных заболеваний и болевого синдрома при занятиях в группах здоровья. В связи с этим пациентам с коморбидной патологий необходимо рекомендовать целый ряд специально подобранных реабилитационных мероприятий. Начинать занятия лечебной физкультурой лучше в режиме индивидуальных занятий с частым повторением упражнений в течение дня и постепенным наращиванием нагрузки, расширением объема движений во всех суставах. При выполнении 30-40-минутной зарядки без обострения болевого синдрома рекомендуются занятия в группах.

С целью повышения эффективности проводимой терапии необходимо применять комплексную программу восстановительного лечения, включающую различные средства реабилитации (физические упражнения, гидрокинезотерапию, коррекцию положением, лечебный массаж, постизометрическую релаксацию мышц, физиотерапию и др.) в зависимости от периода заболевания и степени выраженности нарушения функции сустава. При начальных стадиях ОА без признаков нестабильности суставов можно рекомендовать ходьбу с постепенным увеличением нагрузки от 5 до 30 минут 3 дня в неделю. Аэробные упражнения (ходьба, езда на велосипеде, плавание, упражнения в бассейне) и изометрические нагрузки приводят к увеличению силы и выносливости мышц, а также способствует снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к уменьшению нагрузки на сустав. Включение в комплекс лечебной физкультуры изометрических упражнений позволяет укрепить выносливость и силу мышц. При выраженной степени ОА с формированием контрактур суставов показана максимальная разгрузка пораженных суставов в сочетании с мероприятиями, направленными на улучшение подвижности суставов и увеличение ежедневной активности больного. Контролировать действие нагрузки на пораженные суставы можно, используя ортопедическую обувь, периодически — трость при ходьбе, при значительном поражении сустава — костыли локтевые «канадского типа» или ходунки и ортезы для суставов. Так, например, при ОА тазобедренных суставов хождение с тростью уменьшает нагрузку на 50% .

Физические упражнения в воде, гидрокинезотерапия позволяют заниматься лечебной физкультурой пациентам с большим весом, сочетанной патологией нагрузочных суставов и позвоночника, заболеваниями ССС. В бассейне значительно облегчаются движения, что снижает нагрузку на осевой скелет, одновременно вовлекаются в работу практически все группы мышц, улучшается кровообращение органов и тканей, что сопровождается повышенными энергозатратами. В результате высокой теплоемкости воды усиливаются процессы обмена в жировой ткани. Необходимо помнить, что лечебные занятия должны проходить в прохладной или умеренно теплой воде не более 45 минут с предварительной 10-15-минутной разминкой на суше . Для улучшения общего аэробного состояния мышц пациентам с ОА и ожирением рекомендуется ходьба по ровной местности в умеренном темпе с постепенным увеличением продолжительности до 30-60 мин. При болевом синдроме, не позволяющем длительные прогулки, показана «скандинавская» (или северная) ходьба — высокоэффективный и доступный вид физической активности, в котором используются определенная техника ходьбы и специальные палки для равномерного распределения нагрузки на мышцы всего тела. В отличие от бега, велоспорта или просто ходьбы «скандинавская ходьба» одновременно стимулирует работу мышц плечевого пояса, рук и живота, при этом разгружаются тазобедренные, коленные, голеностопные суставы и поясничный отдел позвоночника , сжигается на 46% больше калорий, чем при обычной ходьбе . В то же время применение данной технологии восстановительного лечения позволяет, не оказывая существенного влияния на гемодинамические показатели, увеличить толерантность к физическим нагрузкам и повысить уровень качества жизни больных с патологией ССС за счет повышения их жизненной активности, психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного физическим и особенно эмоциональным состоянием . Во всех контролируемых исследованиях показано, что тренированность повышает переносимость физических нагрузок, а за этим стоит физическая и социальная активность пациентов . Регулярные занятия позволяют улучшить координацию движений и укрепить мышечный корсет, что приводит к снижению риска падений, занятия на открытом воздухе способствуют активному синтезу витамина D3, значительно снижая риск развития остеопороза и его осложнений (переломов) у лиц пожилого возраста . Таким образом, использование немедикаментозных методов терапии ОА является важным компонентом лечения и реабилитации больных с этим заболеванием.

Целью данной работы было исследовать эффективность коррекции повышенной массы тела в лечении первичного ОА.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением было 80 пациентов с первичным ОА. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), 1986 г., 1991 г., Института ревматологии РАМН (1993 г.) . Все пациенты обследовались как минимум дважды, пpи обращении к врачу и через 3 месяца. При первичном обращении пpоводилось полное клинико-лабоpатоpное обследование.

Для оценки динамики уровня болевого синдрома у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов использовались функциональные индексы WOMAC. Пациенты с первичным ОА были в возрасте от 38 до 78 лет, из них было 52 (65%) женщины (средний возраст составил 52,08 ± 1,58 года) и 28 (35%) мужчин (средний возраст — 54,07 ± 2,0 года).

В исследование были набраны пациенты с повышенной массой тела. Всем больным была рекомендована гипокалорийная диета с пониженным содержанием животных жиров, лечебная физкультура в щадящем режиме без опоры на ноги, по возможности — «скандинавская ходьба», занятия в бассейне. Положительной динамики по снижению массы тела на 5 кг и более за 3 месяца удалось достичь 18 пациентам (23%).

Для изучения влияния снижения массы тела на клинические проявления ОА пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты, которым удалось снизить массу тела на 5 кг и более (18 чел.), вторую — пациенты, у которых снижение массы тела составило менее 5 кг, и пациенты без снижения массы тела (62 чел.). В результате проведения исследования была оценена динамика клинических проявлений ОА, а также динамика показателей АД, углеводного и липидного обмена у данных групп больных. Данные представлены в табл.

Из таблицы видно, что на фоне снижения массы тела более 5 кг происходило достоверное снижение выраженности клинических проявлений ОА (уменьшение уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при ходьбе, суммарного показателя по WOMAC), С-реактивного белка. Одновременно отмечалось и уменьшение метаболических нарушений (снижение уровня гликемии и улучшение показателей липидного профиля).

В настоящее время получила распространение концепция о взаимосвязи между хроническим воспалением и заболеваниями, ассоциированными с ожирением . Предполагается, что при увеличении массы жировой ткани увеличивается количество инфильтрирующих ее макрофагов. Эти данные легли в основу гипотезы о том, что воспалительный процесс в жировой ткани является причиной системных метаболических и сосудистых нарушений . Показано, что белая жировая ткань является активным эндокринным органом в связи с синтезом его клетками провоспалительных факторов, таких как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α, а также большого числа адипокинов , которые могут принимать активное участие в развитии дегенеративных изменений в суставах у пациентов с ожирением .

Таким образом, изучение функций жировой ткани, биологии цитокинов и адипокинов, их активное взаимодействие и участие в иммунопатологических процессах способствует лучшему пониманию влияния массы тела на течение патогенетически взаимосвязанных между собой заболеваний. В результате регулярных физических нагрузок повышается качество жизни пациентов, поддерживается их социальная активность . Снижение массы тела путем соблюдения диетических рекомендаций и включения в комплексное лечение ОА различных видов лечебной физкультуры позволяет улучшить функциональные возможности пациента за счет восстановления его физического, психологического и социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов организма.

Литература

  1. Зборовский А. Б., Мозговая Е. Э. Опыт лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (Обзор литературы) // Доктор.Ру. 2011. № 7. С. 49-52.
  2. Насонова В. А. Геронтологические проблемы ревматологии в XXI веке // Клиническая геронтология. 2009. № 8-9. С. 3-6.
  3. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 752 с.
  4. Насонова В. А. Остеоартроз — проблема полиморбидности // Consilium Medicum. 2009. Т. 11, № 2. С. 5-8.
  5. Макаров С. А. Актуальные проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях (по данным зарубежной литературы за 2006-2011 гг. // Научно-практическая ревматология. 2012. № 2. С. 112-114.
  6. Аврунин А. С., Хрулёв В. Н., Неверов В. А., Борковский А. Ю. К вопросу о минимальном базовом стандартном комплексе предоперационного лабораторного исследования крови у пациентов с плановым первичным и ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава // Гений ортопедии. 2005. № 4. С. 135-142.
  7. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. 2014. № 22. P. 363-388.
  8. Будкова Е. В., Зборовский А. Б., Доронина И. В. и др. Клинико-патогенетическое значение определения маркеров метаболического синдрома у больных с остеоартрозом // Профилактическая и клиническая медицина. 2010. № 1. С. 61-65.
  9. Трошина Е. А. Стратегия ВОЗ по предотвращению ожирения. Первый день борьбы с ожирением в России // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013. № 2. С. 55-60.
  10. Павленко О. А. Лечение ожирения в рамках всероссийской наблюдательной программы безопасного снижения веса «Примавера» в г. Томске // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3 (8). С. 93-95.
  11. Zhang Y., Jordan J. M. Epidemiology of Osteoarthritis // Clin Geriatr Med. 2010. Vol. 26, № 3. P. 355-369.
  12. Grazio S., Balen D. Obesity: risk factor and predictor of osteoarthritis // Lijec. Vjesn. 2009. Vol. 131, № 1. P. 22-26.
  13. Erlangga Y., Nelissen R. G., Ioan-Facsinay A. et al. Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69. P. 761-765.
  14. Насонова В. А., Мендель О. И., Денисов Л. Н. и др. Остеоартроз и ожирение: клинико-патогенетические взаимосвязи // Профилактическая медицина. 2011. № 1. С. 29-37.
  15. Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Лечебное питание. Эксмо, 2010. 688 с.
  16. Алексеева Л. И. Современные подходы к лечению остеоартроза // РМЖ. 2003. № 4. С. 201-206.
  17. Глазков Ю. К., Епифанов В. А., Глазкова И. И. Комплексная реабилитация больных после хирургического лечения заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2009. № 8. С. 25-33.
  18. Черанова С. В., Чижов П. А. Лечебная физкультура в терапии остеоартроза тазобедренных суставов // Клиническая геронтология. 2009. Т. 15 (№ 8-9). С. 27-29.
  19. Блавт О. З. Плавание как метод лечения ожирения студентов специального медицинского отделения в условиях вуза // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2010. № 1. С. 17-25.
  20. Keast M. L., Slovinec D., Angelo M. E. et al. Randomized trial of Nordic walking in patients with moderate to severe heart failure // J. Cardiol. 2013. № 29 (11). P. 1470-1476.
  21. Полетаева А. Скандинавская ходьба. Здоровье легким шагом. СПб: Питер, 2013. 80 с.
  22. Tschentscher M., Niederseer D., Niebauer В. J. Health benefits of Nordic walking: a systematic review // Am. J. Prev. Med. 2013. Vol. 44 (№ 1). P. 76-84.
  23. Князюк О. О., Абрамович С. Г., Амосова Т. Л., Кривощёкова Е. В. Метод «скандинавской ходьбы» в реабилитации больных инфарктом миокарда на иркутском курорте «Ангара» // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. Т. 56 (№ 2). С. 83-86.
  24. Торопцова Н. В., Беневоленская Л. И. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов // РМЖ. 2003. № 7. P. 398-402.
  25. Мазурина Н. В. 17-й Европейский конгресс по ожирению // Ожирение и метаболизм. 2009. № 4. С. 64-67.
  26. Симакова Е. С., Сивордова Л. Е., Романов А. И. и др. Клинико-патогенетическое значение дислипидемии при остеоартрозе // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013. № 4. С. 74-77.
  27. Полякова Ю. В., Заводовский Б. В., Сивордова Л. Е. и др. Динамика функциональных индексов на фоне снижения массы тела у пациентов с остеоартрозом // Международный научно-исследовательский журнал. 2014. № 12. С. 95-97.
  28. Заводовский Б. В., Сивордова Л. Е., Полякова Ю. В. и др. Прогностическое значение определения уровня лептина при остеоартрозе // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012. Т. 115 (№ 8). С. 69-72.
  29. Грехов Р. А., Александров А. В., Зборовский А. Б. Использование показателей качества жизни при восстановительной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний // Терапевтический архив. 2009. № 12. С. 51-54.

Ю. В. Полякова 1
Л. Е. Сивордова, кандидат медицинских наук
Ю. Р. Ахвердян, кандидат медицинских наук
Б. В. Заводовский, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Зборовский, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Ожирение и избыточная масса тела превратились в глобальную эпидемию, которая сопровождается повышенным риском развития клинически важных сопутствующих заболеваний, о чем объявила ВОЗ в 1997 году. Распространенность ожирения возрастает и среди взрослого населения, и среди детей всех возрастов . За прошедшие 40 лет распространенность ожирения в США увеличилась с 13 до 31%, а число лиц с излишком массы тела среди населения увеличилось с 31 до 34%.

А.В. Каминский, к.м.н., старший научный сотрудник отдела радиоиндуцированной общей и эндокринной патологии; Научный центр радиационной медицины АМН Украины, г. Киев

Исследования, проведенные в Великобритании и США, показывают стойкий рост распространенности ожирения с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин . Наши пилотные исследования в 2003 году показали, что в Украине распространенность ожирения среди лиц старше 45 лет может составлять 52%, а избыточной массы тела – 33% (ожирение + избыточная масса тела составляют 85%). Нормальная масса тела наблюдается лишь у 13% взрослого населения Украины.

Ожирение – сложное хроническое нарушение липидного обмена с избыточным накоплением жира (триглицеридов) в разных частях тела, сопровождающееся увеличением массы тела и последующим развитием различных осложнений.

Ожирение – результат превышения поступления калорий в организм с пищей над расходом калорий, особенно при дефиците движений, то есть результат поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени.

Ожирение является болезнью, и в настоящее время не рассматривается как психологическая проблема, характеризующаяся низкой дисциплинированностью или слабой силой воли. Лишь недавние исследования позволили частично объяснить биохимические и генетические факторы, вовлеченные в этиологию ожирения, указывая путь к более эффективным методам его лечения.

Только в США от последствий ожирения умирают более 400 000 человек в год. Медицинские расходы и стоимость потери трудоспособности, связанной с ожирением, составляют более чем 100 миллиардов долларов в год . Суммарный экономический вред вследствие ожирения превышает таковой в сравнении с онкологическими заболеваниями. У полных женщин умеренная потеря массы тела (на 10% от исходной) приводит к снижению потери трудоспособности на 20% .

Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение определяют риск развития сахарного диабета 2 типа (в 2-3 раза чаще), артериальной гипертензии, дислипидемии, ишемической болезни сердца, гиперлипидемии, атеросклероза и его клинических проявлений, варикозной болезни, тромбофлебита, холелитиаза, артритов, остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и др. Ожирение – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Масса тела – более достоверный прогностический фактор развития ишемической болезни сердца, чем артериальное давление, курение или нарушение толерантности к глюкозе. Заболеваемость и риск преждевременной смерти непосредственно связаны с количеством и типом распределения избыточного жира .

Избыток висцерального жира тесно коррелирует с различной патологией и встречается у:

  • 57% больных с СД 2 типа;
  • 30% – с болезнями желчного пузыря;
  • 75% – с артериальной гипертензией;
  • 17% – с коронарной болезнью сердца (ИБС);
  • 14% – с остеоартритом;
  • 11% – с раком молочной железы, матки и толстого кишечника.

Проспективные исследования показали, что ожирение является главным фактором риска развития СД 2 типа. Согласно последним обзорам, проведенным в США, риск возникновения диабета увеличивается на 9% с каждым следующим килограммом, превышающим нормальные показатели массы тела. Риск развития СД 2 типа у пациентов с ожирением увеличивается прямо пропорционально массе тела и продолжительности ожирения. Крупные демографические исследования в Швеции показали, что абдоминальное ожирение является главным фактором риска развития СД.

Наличие ожирения у больных диабетом увеличивает сердечно-сосудистые риски и летальность. По сравнению с людьми с нормальным весом, относительный показатель смертности в 2,5-3,3 раза выше для людей с диабетом и ожирением (избыток массы тела 20-30%), в 5,2-7,9 раза выше при избытке массы тела более чем на 40%. Индекс массы, превышающий 30 кг/м 2 , является критическим для возникновения СД 2 типа, и увеличение массы тела в течение 5-10 лет предшествует его манифестации. В более молодом возрасте критическая масса тела максимально связана с развитием в дальнейшем СД, особенно высок риск при быстром увеличении веса в период 20-30 лет.

Результаты финской Программы профилактики диабета (3200 пациентов с увеличенной массой тела и нарушением толерантности к углеводам) показали, что даже незначительное снижение массы тела (на 7%) ведет к значительному уменьшению негативных последствий и риска развития сахарного диабета.

В целом снижение массы тела уменьшает на 25% риск общей смертности и на 28% – риск смертности от сердечно-сосудистой патологии.

Классификация ожирения

Ожирением считается избыток массы тела более 25% для мужчин и более 35% для женщин по сравнению с идеальным весом в зависимости от роста.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложен унифицированный показатель для оценки массы тела – индекс массы тела (ИМТ). В настоящее время он является наиболее важным критерием ожирения. ИМТ является важным показателем для контроля факторов риска для здоровья и зависит, в некоторой степени, от этнической принадлежности. Формула расчета данного индекса имеет следующий вид: ИМТ (кг/м 2) = отношение массы тела (в кг) к росту (в м 2). Во многих странах Запада его называют как индекс Кетле (табл. 1).

Ожирением считается превышение ИМТ более 29,9 кг/м 2 (нормальные границы – 18,5-25 кг/м 2), которое делится на три степени.

Окружность талии также является важным показателем риска для абдоминального ожирения. Для мужчин она соответствует более чем 102 см, для женщин – более чем 88 см.

Другим фактором риска развития осложнений является степень увеличения массы тела на протяжении жизни. Так, увеличение массы тела после 18-20 лет более чем на 5 кг увеличивает риски развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Диагностика ожирения должна включать не только антропометрические данные, но и анамнез болезни, исследование состояния здоровья, риска для здоровья, лабораторные исследования, оценку психологического статуса пациентов.

Должны быть оценены рост, масса тела, ИМТ, форма распределения жира (гиноидное или андроидное), наличие патологии щитовидной железы, сердечно-сосудистой патологии, артериальной гипертензии, рака, сахарного диабета и дислипидемии.

Лечение ожирения

Целью лечения ожирения является постепенное снижение массы тела до реальных значений, а также предотвращение последующих заболеваемости и летальности, связанных с ожирением.

Цели коррекции массы тела:

  • предотвращение дальнейшего увеличения массы тела;
  • уменьшение массы тела на 10-15% (от исходных значений);
  • поддержание достигнутых значений веса на протяжении длительного времени;
  • снижение риска для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.

Поддержание достигнутых значений массы тела является более трудной задачей, чем само похудение. Оно требует пожизненной коррекции образа жизни, поведенческих реакций и диетотерапии. Поэтому программы коррекции массы тела должны подчеркивать непрерывность такой терапии на протяжении всей жизни.

Основой лечения ожирения являются ограничение калорийности питания и увеличение физической активности, достижение энергетического баланса, что входит в понятие образа жизни.

Однако следует понимать, что только 42% пациентов с ожирением будут соблюдать рекомендации врача. Для большинства пациентов, страдающих ожирением, целевая потеря массы тела должна составлять до 10-15%/год.

Лечение избыточной массы тела и ожирения является многоступенчатым процессом, который включает ряд исследований, изменение образа жизни, медикаментозную терапию и в некоторых случаях хирургическое лечение. Не следует забывать о том, что медикаментозная терапия ожирения рекомендуется как дополнение к модификации образа жизни.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни включает отношение к своему питанию, физической активности и массе тела. Пациенты должны ежедневно вести журнал самоконтроля, проводить взвешивание продуктов питания и оценивать их калорийность. Диетотерапию дополняет эмоциональный контроль, он может включать периоды расслабления, медитации и другие. Также пациенты могут участвовать в занятиях закрытых групп поддержки (10-20 человек), которые призваны создавать положительные эмоции, способствовать самоутверждению, позволяют визуально оценивать успехи других пациентов. В процесс лечения обязательно стоит включать супругов. Отсутствие заинтересованности в снижении массы тела у супруга увеличивает вероятность отказа от программы похудения.

Принципы диетотерапии избыточной массы тела и ожирения заключаются в нескольких важных правилах.

  1. Ограничение калорийности питания.
  2. Значительное уменьшение употребления жиров, в особенности животного происхождения.
  3. Максимальное уменьшение приема пищи в вечернее время суток.
  4. Принимать пищу следует не менее четырех раз в день.
  5. Все пищевые ограничения пациента должны распространяться на всю семью. Дома не должны находиться продукты, которые «запрещены» пациенту. Есть следует медленно.

Ограничение калорийности питания

Ограничение в питании у больных ожирением может быть умеренным или значительным, в зависимости от возможного риска для здоровья. Различают два уровня ограничения калорийности питания – низкокалорийная диета (LCD; калораж питания составляет от 800 до 1800 ккал/день), которая допустима для большинства пациентов с ожирением, а также специализированная сверхнизкокалорийная диета (VLCD; калораж питания составляет 250-799 ккал/день), назначаемая пациентам с высоким уровнем риска для здоровья.

Успешное снижение массы тела во многом зависит от соблюдения низкокалорийной диеты, когда расход энергии за сутки больше, чем количество калорий, полученных при употреблении пищи. Применение низкокалорийной диеты позволяет снизить массу тела на 10%. Однако лишь 15% пациентов соблюдают такую диету.

NHLBI и NAASO рекомендуют принять за стандарт низкокалорийную диету, составляющую 1000-1200 ккал/день для женщин и 1200-1600 ккал/день для мужчин (а также для женщин, которые регулярно выполняют физические упражнения или имеют массу тела менее 75 кг).

При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и др.), помимо диетолога, в составлении меню должны принимать участие врачи соответствующих специальностей. Составление меню без врача-диетолога недопустимо!

Медикаментозная терапия

Одна из причин отказа многих врачей от лечения ожирения состоит в том, что они не имеют в арсенале достаточно эффективных и безопасных средств для снижения массы тела. В настоящее время лишь два препарата одобрены FDA для длительного использования: сибутрамин и орлистат. При этом лишь орлистат рекомендован для длительного применения – безопасность оценена в исследовании XENDOS на протяжении 4 лет, а прием сибутрамина ограничен 1 годом приема .

В качестве монотерапии любой препарат может снизить массу тела не более чем на 8-10% в год, от исходных значений . Однако для максимального снижения рисков ожирения и развития диабета потеря веса должна составлять более 12%. Это та цель, которая не может быть достигнута только за счет медикаментозной монотерапии.

Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы, которая включает диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что ускоряет процесс снижения массы тела и осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, терапевта, семейного врача).

Принципы медикаментозной терапии избыточной массы тела и ожирения.

  1. Применение препаратов, одобренных FDA для длительного использования.
  2. Препараты могут использоваться только как часть комплексной программы, включающей диету и увеличение физической активности.
  3. Препараты не должны использоваться самостоятельно.
  4. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 30 или выше без сопутствующих факторов риска ожирения.
  5. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 27 или выше с сопутствующими факторами риска ожирения (артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, асфиксия покоя).

Современная официальная медицина отдает предпочтение лекарственным препаратам, клиническая эффективность которых доказана многими многоцентровыми, плацебо контролируемыми и рандомизированными исследованиями с применением принципов доказательной медицины

Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы: препараты для уменьшения аппетита и препараты, снижающие всасывание питательных веществ (жиров, углеводов и др.), – диетические корректоры. Также выделяют ряд других препаратов, включающих микроэлементы, витамины, аминокислоты, пептиды, гормоны и др. В частности, АДА и ААСЕ рекомендуют применять препараты, прошедшие полные клинические испытания и одобренные FDA.

Не все препараты обладают одинаковой безопасностью. Препараты центрального действия (норадренергические средства), такие как, например, фентермин, одобрены FDA, однако рекомендованы лишь для кратковременного лечения в качестве дополнения к основному лечению ожирения. При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина имеется высокий риск злоупотребления этими препаратами.

В целом мы предлагаем разделить препараты для снижения массы тела на несколько групп (табл. 2). Все они позволяют изменить пищевое поведение. Эффективными препаратами для снижения массы тела считаются те, которые позволяют уменьшить исходный вес не менее чем на 5%/год.

Препараты центрального действия, которые поднимают уровни серотонина, ранее широко использовались для снижения массы тела, однако имеют серьезные побочные эффекты. Например, фенфлурамин был удален с рынка медикаментов в США, поскольку приводил к поражению клапанного аппарата сердца. Препараты ингибиторов обратного захвата серотонина, аналогичные флуоксетину, не показали отдаленной эффективности. Поэтому FDA не зарегистрировал ни одного из норадренергических препаратов для длительного лечения ожирения. Препараты центрального действия, обладающие амфетаминоподобным действием, хотя и одобрены к применению рядом стран, однако их назначение является значительно ограниченным.

Сибутрамин показал отдаленную эффективность в снижении массы тела и уменьшении показателей жирового обмена крови, однако у части пациентов происходило статистически значимое повышение АД, учащение пульса (в связи с чем они не смогли продолжить прием препарата). Частые побочные эффекты в виде ксеростомии, запоров, головной боли и бессонницы плюс ограниченная эффективность препятствуют его широкому применению.

FDA одобрил единственный препарат для уменьшения всасывания жиров – орлистат (Ксеникал). Этот препарат является ингибитором липазы и блокирует всасывание части жиров пищи. Ксеникал является наиболее изученным и безопасным препаратом для коррекции массы тела, не обладает негативным действием на сердечно-сосудистую систему.

Сравнительная характеристика эффективности и безопасности орлистата и сибутрамина показана в таблице 3.

Начиная с июля 1998 года, когда Ксеникал был одобрен для применения в Европе, во всем мире орлистат получили 20 млн. пациентов. Препарат разрешен к применению в 140 странах. В США одобрен FDA для лечения ожирения 26 апреля 1999 года.

Орлистат (Ксеникал) – синтезированное стабильное вещество (тетрагидролипстатин), которое подобно продукту жизнедеятельности бактерии Streptomyces toxytricini – липстатину. Молекулярная масса Ксеникала (C 29 H 53 NO 5) равна 495.74. Препарат обладает высокой липофильностью, хорошо растворяется в жирах, а его растворимость в воде очень мала.

Препарат не обладает системным действием, практически не всасывается из кишечника. Ксеникал смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Благодаря структурному сходству Ксеникала с триглицеридами, препарат взаимодействует с активным участком фермента – липазы, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150-180 ккал/день. Нерасщепленные триглицериды не могут проникнуть в кровь и выводятся с калом, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела . Ксеникал не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов.

Перорально принятая доза Ксеникала почти полностью (около 97%) выводится с калом, причем 83% элиминируется в виде неизмененного препарата.

Более трех четвертей пациентов, принимавших Ксеникал и соблюдавших диету, через 1 год достигли клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходной массы тела). При приеме Ксеникала и соблюдении диеты через 1 или 2 года лечения более чем на 10% от исходной массы тела похудело вдвое больше больных, чем при соблюдении диеты и приеме плацебо. Можно прогнозировать, что больные, строго соблюдающие полученные рекомендации (о чем можно судить по уменьшению массы тела более чем на 5% за 3 месяца), к концу первого года лечения сильно уменьшат массу тела (на 14%). После первоначального уменьшения массы тела пациенты, получавшие плацебо и диету, повторно прибавляли вдвое больше, чем пациенты, получавшие диету и Ксеникал.

Предпочтительно назначать Ксеникал всем пациентам с ожирением, у которых есть пристрастие к жирной пище. При анализе содержания жиров в рационе пациента надо иметь в виду не только животный, но и растительный жир, не только явные, но и скрытые жиры (Т.Г. Вознесенская и соавт.).

Помимо действия, опосредованного уменьшением массы тела, Ксеникал оказывает дополнительный положительный эффект на уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП. Применение Ксеникала уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина, способствует снижению гиперхолестеринемии. Соотношение ЛПНП/ЛПВП хорошо известного прогностического фактора сердечно-сосудистого риска через 1 и 2 года лечения Ксеникалом достоверно улучшилось (р < 0,001 и р < 0,001 соответственно по сравнению с группой плацебо). Достоверное улучшение за 2 года лечения Ксеникалом было отмечено и со стороны апоВ- и липопротеина – двух хорошо известных сердечно-сосудистых факторов риска.

Ксеникал достоверно снижает повышенное артериальное давление. Уменьшение массы тела через 1 и 2 года сопутствовало снижению как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления. У больных группы высокого риска (исходное ДАД 90 мм рт. ст.) лечение Ксеникалом снизило его на 7,9 мм рт. ст. к концу первого года, в то время как при приеме плацебо снижение ДАД равнялось 5,5 мм рт. ст. (р=0,06). Аналогичные результаты были получены в отношении САД у больных группы высокого риска (исходное САД 140 мм рт. ст.). При этом у больных, получавших плацебо, оно снизилось на 5,1 мм рт. ст., а у получавших Ксеникал – более чем на 10,9 мм рт. ст. (р < 0,05). Таким образом, полученные результаты показывают, что Ксеникал в сочетании с диетой более эффективно снижает артериальное давление у больных ожирением и артериальной гипертензией, чем только диетотерапия. Снижение артериального давления уменьшает степень сердечно-сосудистого риска.

В 4-летнем шведском исследовании XENDOS, которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, изучалась эффективность применения орлистата при метаболическом синдроме. Было выяснено, что около 40% больных ожирением имели все признаки метаболического синдрома (NCEP ATPIII). Снижение массы тела при помощи орлистата приводило к равноценному улучшению показателей массы тела, артериального давления, глюкозы натощак, липидов крови и других у 60% пациентов с ожирением, которые не имели метаболического синдрома.

Лица с ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа. Ряд исследований показал, что применение Ксеникала может предотвратить развитие или замедлить прогрессирование сахарного диабета 2 типа. Среди пациентов с исходно нормальными результатами перорального глюкозотолерантного теста, получавших Ксеникал в течение 2 лет, диабет не развился ни у одного. В то же время, за этот же период в группе плацебо диабет манифестировал у 1,5% пациентов (р < 0,01). Кроме того, количество больных, у которых в ходе наблюдения развилось нарушение толерантности к глюкозе, в группе плацебо было вдвое больше (12,4%), чем в группе Ксеникала (6,2%, р < 0,01). Среди пациентов, уже исходно имевших нарушение толерантности к глюкозе, диабет за 2 года наблюдения в группе плацебо развивался более чем в 4 раза чаще, чем в группе Ксеникала (7,5% и 1,7%, р < 0.05). Положительная роль модификации образа жизни пациентов при приеме орлистата проявилась и в предотвращении манифестации СД 2 типа. Поэтому его рекомендуют применять лицам с высоким риском развития СД 2 типа наряду с препаратами акарбозы и метформином.

Ретроспективный анализ 7 мультицентровых, двойных слепых исследований показал, что 12-месячный курс лечения орлистатом играет существенную роль в снижении толерантности к углеводам, систолического и диастолического артериального давления, HbA1c и тощаковой глюкозы крови (XEDIMET, Швеция). Эффективность Ксеникала в комбинации с диетой превышает эффективность плацебо в комбинации с диетой в плане предотвращения развития и замедления прогрессирования сахарного диабета 2 типа.

Ксеникал достоверно снижает уровень гликемии натощак. У больных с исходно высокой гликемией натощак (более 7,77 ммоль/л) Ксеникал снижал ее на 0,47 ммоль/л, а применение плацебо сопровождалось повышением гликемии на 0,36 ммоль/л. Многоцентровое (12 центров) плацебо контролируемое 57-недельное исследование орлистата, проведенное в США на 391 пациенте, получавшими сахароснижающие сульфаниламиды, показало снижение веса по сравнению с плацебо на 6,2 кг против 4,3 кг, уменьшение окружности талии на 4,8 см против 2,0 см соответственно. Пациенты, получавшие орлистат, достигли значительно большего эффекта при применении более низких дозировок сахароснижащих препаратов, чем пациенты, получавшие плацебо, что провлялось в нормализации показателей гликозилированного гемоглобина (– 0,28 против + 0,18%), глюкозы натощак (– 0,02 против + 0,54 ммоль/л) и уровня инсулина (– 5,2 против + 4,3%). Сходные результаты получены и в исследовании в США и Канаде среди 503 пациентов с ИМТ 28 – 43, получавших орлистат + метформин или орлистат + метформин + сульфаниламид на протяжении одного года.

Прием Ксеникала снижает концентрацию инсулина в крови натощак. У больных, входивших в группу риска с гиперинсулинемией (исходно 90 пмоль/л), к концу 4-недельного вводного этапа в группе, рандомизированной на будущее применение Ксеникала, концентрации инсулина снизились на – 17,8 пмоль/л, в то время как в группе, рандомизированной на последующий прием плацебо, лишь на – 9,4 пмоль/л. После начала терапии в группе Ксеникала наблюдалось дальнейшее достоверное уменьшение уровня инсулинемии, амплитуда разницы между группами составила – 19,7 пмоль/л (р = 0,021). К концу второго года разница стала еще более выраженной (30 пмоль/л, р < 0,017). Таким образом, Ксеникал снижает концентрации инсулина более чем на 30%.

Безопасность и эффективность орлистата были оценены у 375 подростков 12-16 лет, средний возраст которых был равен 13,5 года, получавших 120 мг препарата 3 раза в день. Плацебо получили 182 подростка. Было отмечено более частое (у 27% пациентов) снижение массы тела за счет висцерального жира (более 5% массы) в группе получавших орлистат, чем в группе, получавших только диету и плацебо (у 16% пациентов), у которых снижение веса проходило за счет деминерализации костей. Это позволило FDA 15 декабря 2003 года одобрить в США применение Ксеникала у подростков в возрастной группе 12-16 лет. На сегодняшний день это единственный медикаментозный препарат для коррекции массы тела, одобренный для применения у подростков.

Орлистат принимают с каждым приемом пищи, запивая водой. Наличие липаз в желудочно-кишечном тракте необходимо для проявления эффекта Ксеникала. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, Ксеникал следует принимать во время еды. Эффективность Ксеникала оптимальна при приеме препарата во время или в пределах до 1 часа после еды, содержащей менее 30% калорийности за счет жиров. При увеличении содержания жиров в пище общее количество жира, выводимое с каловыми массами, возрастает. При приеме орлистата рекомендуется употреблять поливитаминные препараты (добавки).

В ряде исследований было установлено, что содержание жира в пище напрямую связано с частотой и выраженностью нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме каждой дозы Ксеникала. Переносимость Ксеникала обратно коррелирует с количеством жира в пище. При его применении наблюдаются общие отрицательные явления в виде учащения стула и стеатореи, что отмечено в трехгодичном исследовании среди пациентов, получающих различные комбинации орлистата с сахароснижающими препаратами и умеренной диетой, содержащей около 30% жиров. Следует отметить, что эти побочные эффекты являлись следствием неумеренного потребления жиров и, безусловно, свидетельствуют о высокой эффективности препарата. Ксеникал необходимо применять с умеренно гипокалорийной диетой, содержащей не более 30% калоража в виде жиров. В этом случае дискомфорта со стороны кишечника, как правило, не наблюдается.

Ксеникал не взаимодействует с алкоголем. Ксеникал увеличивает биодоступность правастатина на 30%. При назначении Ксеникала в комбинации с правастатином гиполипидемический эффект усиливается .

Исходя из вышесказанного, мы считаем наиболее приемлемой схемой терапии умеренного ожирения или избыточной массы тела:

  1. Снижение калорийности пищи до 1200 ккал/день (для женщин) или 1500 ккал/день (для мужчин), преимущественно за счет уменьшения жиров в пище (до 30%) и простых углеводов (изделия из сахара или/и пшеничной муки).
  2. Увеличение физической активности (30 мин/день активных движений или быстрой ходьбы ежедневно или не реже 4 раз в неделю).
  3. Изменение режима приема пищи (4-5 раз в день небольшими порциями до 18-19 часов), применение сахарозаменителей III поколения (на основе аспартама и др.).
  4. Ксеникал применяется с целью дополнительного уменьшения калорийности питания на фоне низкокалорийной диеты и коррекции нарушений липидного обмена за счет уменьшения внутрикишечного всасывания липидов.
  5. Пробное лечение Ксеникалом на протяжении 1 месяца в дозе 120 мг 3 раза в день с каждым основным приемом пищи, в комбинации с антидепрессантом флуоксетином в дозе 20 мг 1 раз в день утром за 1 час до еды или через 2 часа после еды.
  6. При эффективности пробного лечения Ксеникалом (снижение массы тела на 2-4 кг/мес) длительная терапия на протяжении нескольких лет с целью дальнейшего снижения массы тела (10-15%/год) и ее удержание на уровне достигнутых значений.

Для получения более детальной информации о применении препарата Ксеникал (орлистат) для лечения ожирения и избыточной массы тела вы можете посетить сайт www.xenical.com.ua или позвонить по телефону горячей линии: 8-800-50-454-50 (все звонки по Украине бесплатные).

Литература

  1. Millar WJ, Stephens T. The prevalence of overweight and obesity in Britain, Canada and the United States. Am J Public Health. 1987; 77: 38.
  2. Prevalence of maternal obesity in an urban center / Hugh M. Ehrenberg, LeRoy Dierker, Cynthia Milluzzi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 187. -P. 1189-1193.
  3. Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution // Diabetes Care. – 1991. – Vol. 14. – P.1132-1143.
  4. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults - the Evidence Report // Obes. Res. – 1998. -№6. -Р.51-209.
  5. Kissebah A.H., Freedman D.S., Peiris A.N. Health risks of obesity // Med. Clin. North. Am. – 1989. – Vol.73. – P.111-138.
  6. Lean MEJ, Han TS, Seidell JC. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet. 1998; 351: 853-856.
  7. Bray GA. Drug treatment of obesity: Don"t throw the baby out with the bath water. Am J Clin Nutr. 1998;67:1-4.
  8. Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.
  9. Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A. Obesity, health services use and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Intern Med. 1998; 158: 466-472.
  10. Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obesity. 1997; 21:S12-S23.
  11. Pedrinola F, Sztejnsznajd C, Lima N, Halpern A, Medeiros-Neto G. The addition of dexfenfluramine to fluoxetine in the treatment of obesity: a randomized clinical trial. Obesity Res 1996; 4:549-554.
  12. Dhurandhar NV, Atkinson RL. Comparison of serotonin agonists in combination with phentermine for treatment of obesity. FASEB J 1996; 10:A561.
  13. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Arnold ME, Steinberg CM. Effects of sibutramine plus orlistat in obese women following 1 year of treatment by sibutramine alone: a placebo-controlled trial. Obes Res 2000 Sep;8(6):431-437.