Наименование лечебного учреждения: - ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления: 12.04.13

Отделение : кардиологическое

Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина

Возраст: 65 лет

Постоянное место жительства: г. Новосибирск

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Телефон экстренной связи: имеется

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):

Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками. Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: отрицает

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.

Жалобы пациента на момент осмотра:

Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

  • 1. Настоящие проблемы пациента :
  • 1.1. Приоритетные
  • 1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
  • 2. Одышка инспираторного характера
  • 3. Повышенное артериальное давление
  • 4. Сжимающие боли за грудиной
  • 5. Головокружение
  • 1.2. Проблемы второго плана
  • 1. Тошнота;
  • 2. Прерывистый сон;
  • 3. Снижение аппетита;
  • 4. Отсутствие навыков рационального питания;
  • 5. Повышенная потливость;
  • 6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
  • 2. Потенциальные проблемы :
  • 1. Высокий риск развития инсульта;
  • 2. Гипертонический криз;
  • 3. Инфаркт миокарда;
  • 4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
  • 5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ

Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях

Цель сестринского вмешательства:

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;

Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.

Зависимые сестринские вмешательства:

  • 1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
  • 2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.

Взаимозависимые вмешательства:

  • 1. Общий анализ крови;
  • 2. Общий анализ мочи;
  • 3. МРТ головного мозга.

Независимые сестринские вмешательства:

Медицинская сестра обеспечит:

  • 1. лечебно-охранительный режим;
  • 2. доступ свежего воздуха;
  • 3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
  • 4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
  • 5. своевременное выполнение всех назначений врача;
  • 6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
  • 7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
  • 8. подготовку к дополнительным методам обследования;
  • 9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
  • 10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Цель достигнута:

  • - Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
  • - Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

Проблема
  • 1. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут 3-4 раза в день;
  • 2. Наблюдение за состоянием пациента: контроль АД, пульса, ЧДД, внешний вид, самочувствие)
  • 3. Мятные капли для облегчения приступов тошноты.

Пониженный аппетит
  • 1. За 30-40 минут туалет полости рта,протереть лицо и руки прохладной салфеткой;
  • 2. Проветривание комнаты перед сном;
  • 3. Подкисленное питье (огуречный рассол, теплая минеральная вода);
  • 4. Кормление малыми порциями;
  • 5. Беседы на отвлеченные темы.

Нарушение сна
  • 1. Проветривание палаты за 15 минут до сна;
  • 2. Создание полного физического, психологического покоя;
  • 3. Обеспечить чистым нательным, постельным бельем.

Дефицит знаний о рациональном питании
  • 1. В процессе беседы выяснить вкусовые потребности пациента, режим питания и количество потребляемой пищи;
  • 2. Ознакомить пациента с различными видами диет со сниженной калорийностью;
  • 3. Обучить пациента составлять меню на неделю и считать калорийность;
  • 4. Контроль веса (1 раз в 3 дня);
  • 5. Ознакомить с различными видами разгрузочных дней.

Повышенная потливость
  • 1. Смена белья по необходимости;
  • 2. Соблюдение режима проветривания;
  • 3. Туалет кожи (протирание водно-спиртовым раствором 2 раза в сутки)

* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.

Общие сведения.

Возраст: 80лет.

Пол: мужской.

Домашний адрес: г.Пермь, 11,кв. 12

Профессия: пенсионер

Кем доставлен: ГССП

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2ст., гипертонический криз.

Жалобы.

На момент курации больной жалоб не предъявляет. На момент госпитализации были жалобы на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. Головная боль развилась остро, пациент её связывает со значительным повышением артериального давления, т.к. обычно не отмечает головных болей при повышении АД.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным в течение 25 лет, впервые повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы (РЖД -машинист), повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД - до 160/90 мм рт ст. С тех пор придерживался гипотензивной терапии - постоянный прием индапамида и коринфара. На фоне терапии АД снижалось.

Настоящая госпитализация связана с эпизодом быстрого, значительного и стойкого повышения уровня АД, не купированного привычной терапией (гипертонический криз). Вечером 17 октября пациент почувствовал недомогание, измерил АД = 170/90 мм рт ст., после чего принял таблетку эналаприла - без эффекта. Позже состояние пациента ухудшилось: усилилась головная боль, появилось мельтешение мушек перед глазами и шум в ушах - повторно измерил АД = 190/100 мм рт ст. После чего была вызвана бригада ГССП (на момент прибытия бригады скорой - АД = 200/100 мм рт ст.),которая и доставила пациента в приемное отделение ГМСЧ№1. В настоящий момент пациент находится на лечении в кардиологическом отделении ГМСЧ№1.

Анамнез жизни.

Родился в 1931 году в Белорусии, в полной семье, был первым ребенком, имеет младшего брата. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После школы окончил техникум и специализированную школу паровозных машинистов. В течение 30 лет работал машинистом (факторы производственной вредности - шум, вибрация, напряженность рабочего процесса). На пенсии по возрасту. Инвалидности нет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, совместно с женой, материально обеспечен. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Семейный анамнез: в семье было 4 человека, имеет младшего брата (74 года). Мать умерла от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью. Отец и брат повышением уровня АД не страдали. Женат, имеет 2 детей (дочери 50 и 55 лет) - дети гипертонической болезни не имеют.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел ветрянкой, ОРВИ не часто.

Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подергался.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость препарата «Кордафлекс» - покраснение кожных покровов. Непереносимости других лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Общий анамнез.

Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пациент контактен. Положение активное, стремления к ортопноэ нет. Не мотивированные изменения массы тела, лихорадку в последнее время не отмечает. Отмечает мелькания «мушек» перед глазами и головокружения, что связывает с эпизодами повышения АД. Ощущения «ползанья мурашек», онемения частей тела, кожного зуда нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки и приступов удушья нет.

Сердечно-сосудистая система. Отмечает наличие головных болей при значительном подъеме АД (САД более 160 мм рт ст.). Болей и чувства дискомфорта в грудной клетке и в области сердца нет. Сердцебиения, ощущения замирания, «кувыркания», переворачивания в грудной клетке не отмечает. Одышки в покое и при повседневной физической нагрузке (подъем на 5 этаж) нет. Приступов удушья не отмечает. Общая слабость, отеки на лице по утрам и отеки на конечностях не беспокоят. ИМ, ОНМК в анамнезе нет.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Насыщаемость нормальная. Жажду не отмечает, вкус во рту обычный. Жевание хорошее. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжка после еды не беспокоит. Изжога, тошнота, рвота не отмечается.

Вздутия живота нет. Стул регулярный, самостоятельный. Кал оформленный, коричневого цвета, без остатков непереваренной пищи, слизи, крови и гноя. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Запоров нет.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области не отмечает. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Поллакиурии, никтурии, дизурических явлений нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, плоских костях нет. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, повышения местной температуры, утренней скованности, ограничения объема или невозможности движений нет. Болей в мышцах не отмечает.

Эндокринная система. Нарушений роста и телосложения, изменения кожи, пигментации, повышенной потливости нет. Волосяной покров свойственен данному полу. Нарушения первичных и вторичных половых признаков нет. Ощущения жара, «приливов» нет. Изменений в настроении (раздражительность, гневливость) не отмечает. Приступов учащенного сердцебиения нет.

Нервная система. Сон не нарушен, засыпание быстрое, без приема лекарственных средств. Сон глубокий, без ночных пробуждений. Настроение ровное, спокойное. Резкой смены настроения не наблюдает. Общительен. Память и внимание без нарушений. Зрение снижено (гиперметропия) - носит очки для чтения «+3», слух не нарушен. Обоняние, вкус сохранены.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Пациент контактен. Температура тела нормальная. Рост 178 см, вес 80 кг, конституциональный тип - нормостенический. ИМТ = 25,2 - небольшой избыток массы тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Акроцианоза нет. Подкожная клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки - 2 см. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета. Окраска склер - белая.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет.

Суставы нормальной конфигурации, покраснения и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности нет. Форма черепа - мезоцефалическая. Осанка нормальная, движения в шейном и поясничном отделах позвоночника свободные, безболезненные.

Рост пациента без особенностей. Стрий на коже нет, потемнения кожных покровов не отмечается. Повышенной жажды пациент не испытывает. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненная.

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, без выпячиваний и западений. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над всей поверхностью легких. Тип дыхания смешанный. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание через нос, свободное. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

Топографическая перкуссия легких:

Линия Справа Слева

l.parasternalis 5 ребро-

l.medioclavicularis 6 ребро-

l.axillaris anterior 7 ребро7 ребро

l.axillaris media 8 ребро9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро9 ребро

l. scapulars 10 межреберье10 межреберье

l.paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Слева Справа

Спереди 5 см 5 см

Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

При аускультации дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, бронхофония не изменена. Хрипов, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца. При осмотре области сердца видимых изменений не выявлено: сердечного горба нет, искривлений и западения грудной клетки нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, без особенностей. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости;

Правая на 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Левая По среднеключичной линии в 5 межреберье

Верхняя На III ребре по левой l.parasternalis

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Поперечник сердца - 14 см.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный, двучленный. Физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено (I тон громче II). На основании II тон громче I, определяется акцент II тона над аортой. Шумы, расщепление тонов не выслушиваются.

Пульс 54 удара в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-54.

АД 140/90 мм. рт. рт.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы влажные, слизистая розовая. Язвочек, трещин, сыпи на губах нет. Язык влажный, чистый. Десны розовые, не разрыхлены, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев спокоен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается (симптом флюктуации отрицательный).

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Ординаты Курлова 9, 8, 7см. Пальпаторно край печени гладкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского нет.

Мочеполовая система. Сглаженности, отека, покраснения в поясничной области нет. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна, симптом сотрясения поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Зрение ослаблено (в связи с возрастом пациента), коррекция очками. Слух сохранен.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия, 3 степени, риск 3. Гипертонический криз от 17.10.2011года.

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.

Обоснование:

На основании жалоб больного на появление сильной, «разрывающей» головной боли в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах и учитывая остроту развития данной симптоматики и неэффективность привычной гипотензивной терапии, кроме того, опираясь на данные анамнеза: повышение АД до 200/100 мм рт ст (по данным ГССП) можно поставить диагноз: гипертонический криз.

На основании жалоб больного на головную боль в затылочной области, слабость; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение многих лет страдает гипертонической болезнью (АД = 1700/90 мм рт ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать больного страдала гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: эссенциальная артериальная гипертензия II ст.,3 ст., риск 3. Большой стаж заболевания, постепенное, доброкачественное течение процесса и отсутствие по данным анамнеза патологии со стороны других органов и систем (почки, эндокринные органы) позволяют исключить симптоматическую АГ. Стадия ЭАГ выставлена на основании объективного осмотра: расширение границ сердца влево, что говорит о поражении органов мишеней. Степень - выставлена на основании анамнестических данных: повышение АД до 200/100 мм рт ст. Риск 3(гр. высокого риска) поставлен на основании наличия поражения органов-мишеней (расширение границ сердца влево), возраста больного (старше 65 лет) и наличия отягощенного семейного анамнеза (ГБ у матери).

Сопутствующий диагноз - НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии поставлен на основании данных анамнеза (холтеровское мониторирование в 2007 и 2009г.), а также объективного осмотра (пульс 54 уд. в мин).

План обследования больного.

1. ЭКГ (в приемном отд.) - для исключения ИМ. Появление характерных изменений: депрессия ST, монофазная кривая - признаки острейшей и острой стадии.

2. Тропаниновый тест - для исключения ИМ. Положительный тест говорит о наличии в крови тропонина, что является следствием повреждения миокардиоцитов.

3. ОАК - клинический минимум - определить наличие анемии, признаков воспаления.

4. ОАМ - клинический минимум - позволяет заподозрить патологию со стороны почек, определить необходимость дальнейшего исследования почек.

5. БХК - определение уровня глюкозы и общего холестерина крови, что является обязательным в связи с возрастом пациента и наличием у него поражения ССС; АЛТ, АСТ, ЛДГ - определение синдрома цитолиза в миокарде.

6. Коагулограмма - количество тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, фибрин - для оценки гемостаза и риска развития тромбоэмболических осложнений.

7. Суточное мониторирование АД - определение колебаний АД в течение дня, уровень АД во время сна и бодрствования, покоя и нагрузке.

8. Холтеровское мониторирование - в связи с наличием НРС в анамнезе, для уточнения формы и степени нарушения ритма. Определение ЭКГ-признаков НРС.

9. Эхокардиография - определить изменения в строении (толщина стенок, клапаны) и функции (сократительная: наличие очагов гипокинезии, определение фракции выброса и остаточного диастолического объема) сердца.

10. УЗИ сердца - визуальное исследование сердца + доплеровское картирование - для определения кровотока и наличия регургитации.

11. УЗДГ БЦА - определение нарушения мозгового кровообращения и степени нарушения.

12. Осмотр глазного дна - консультация окулиста - определить специфические изменения сосудов сетчатки.

Результаты обследования.

Тропаниновый тест (17.10.2011)

Отрицателен

ОАК(18.10.2011):

Эритроциты 4,61 х 1012/л (4,5-5,5 х 1012/л)

Гемоглобин 146 г\л.

Цветной показатель 31 пг.

Лейкоциты 4,9х 109/л (4-6 х 109/л)

Сегментоядерные 48% (63%)

Лимфоциты 49% (23%). -

Моноциты 3%.

СОЭ 7 мм\ч.

ОАМ(18.10.2011):

Цвет светло-желтый.

Реакция кислая.

Удельный вес 1015.

Белок отрицательный.

Сахар отрицательный.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эритроциты 0-1 в поле зрения.

Эпителий плоский 2-3 в поле зрения.

Заключение: снижена удельный вес мочи, что может свидетельствовать о хроническом пиелонефрите, однако по одному результату ОАМ поставить подобный диагноз невозможно, поэтому необходимо провести исследование но Земницкому для определения концентрационной функции почек.

Биохимический анализ крови(19.10.2011):

Холестерин общий 6,0 ммоль/л (0,00-5,2).

Глюкоза 5,78 ммоль/л (3,89-5,83).

Креатинин 80,7 мкмоль/л (63,6-110,5)

Микрореакция на сифилис (20.10.2011):

Отрицательная.

ЭКГ от 18.10.2011:

Заключение: ритм синусовый, брадикардия, AV блокада Iстепени, выраженное отклонение ЭОС влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передне - верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Не исключены очаговые изменения на нижней стенке левого желудочка.

ЭКГ от 21.10.2011:

ЭхоКГ сердца от 25.10.2011:

Обоснование основного клинического диагноза.

Основной диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск3 ставится на основании: жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных инструментальных и лабораторных исследований.

Жалобы, данные анамнеза и физикального обследования подтверждающие основной диагноз приведены выше.

Кроме того диагноз подтверждается данными инструментальных исследований: смещение ЭОС влево - признак гипертрофии левого желудочка.

Стадия II поставлена на основании данных объективного обследования (см выше), кроме того при проведении ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ, что также было подтверждено при ЭхоКГ исследовании сердца.

Степень 3 поставлена на основании данных анамнеза, объективного обследования (см выше).

Риск 3 поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра(см.выше) и данных инструментальных анализов: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии, блокада переднее - верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра (см выше). Кроме того диагноз подтверждается данными мониторирования проведенного в ГМСЧ№1.

Дифференциальный диагноз.

Распознавание АГ не представляет каких-либо существенных сложностей. Гораздо труднее бывает определить причину повышения АД. У данного больного эссенциальная артериальная гипертензия, ее следует дифференцировать со вторичными (симптоматическими) АГ.

Почечная - при паренхиматозных нефропатиях (хроническом пиелонефрите, гломерулонефрите, поликистозе почек, амилоидозе почек, заболеваниях соединительной ткани); при реноваскуляных нефропатиях (атеросклерозе, аортоартериите, фибромускулярной дисплазии почечных артерий, закупорке почечных артерий тромбом или эмболом); при опухолях почек, продуцирующих ренин.

Эндокринная -при феохромоцитоме; первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна); вненадпочечниковых хромаффинных опухолях; сидроме Иценко-Кушинга; гиперпаратиреозе; тиреотоксикозе.

Гемодинамическая - при коарктации аорты; открытом артериальном протоке; недостаточность аортального клапана; полной атривентрикулярной блокаде; застойной сердечной недостаточности.

Нейрогенная -при повышении внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт); энцефалите, менингите.

Лекарственная (ятрогенная)- в результате приема контрацептивов, содержащих эстрогены, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфедрина или отмены антигипертензивных препаратов (например, клофелина, бета-адреноблокаторов).

Токсическая - при злоупотреблении алкоголем; остром отравлении свинцом и др.

У данного больного отсутствуют выше перечисленные клинические признаки. Из этого можно сделать вывод, что больной страдает эссенциальной артериальной гипертензией.

Лечение заболевания.

Общие принципы лечения:

А. немедикаментозное лечение.

1.Диета с ограничением поваренной соли (менее 6 г/сут), ограничение жиров и легкоусваиваемых углеводов, коррекция массы тела, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской;

2. Отказ от употребления алкоголя и табакокурения.

3. Физические нагрузки в тренирующем режиме.

4.Соблюдение режима труда и отдыха.

5.Другие методы немедикаментозного лечения: аутотренинг, акупунктура, физиотерапия (электросон), фитотерапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. На ранних стадиях заболевания и при незначительном повышении АД может нормализовать АД без медикаментозной коррекции.

В. Лекарственная терапия.

1) Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил и др). Механизм действия этой группы препаратов заключается в ингибировании поступления ионов кальция в клетку в период деполяризации мембраны, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток сосудов (преимущественно артериол). Блокаторы медленных кальциевых каналов делятся на производные дигидропиридина (нифедипин), фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем).

2) -адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, окспренолол). Антигипертензивное действие -адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой 1-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза возодилатирующих ПГ, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Также препараты данной группы снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда). -адреноблокаторы делятся на селективные 1- и неселективные 1- 2-адреноблокаторы. Также препараты данной группы подразделяют на обладающие внутренней симпатомиметической активностью (окспреналол, пиндолол, ацебутолол), не имеющие такой активности (пропроналол, надолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол), обладающие вазодилатирующим эффектом (карведилол, целипролол, небиволол).

3) Диуретики. Для лечения АГ применяют: тиазиды и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, клопамид); петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, пиретанид); калийсберегающие диуретики (спронолактон, триамтерен, амилорид). Механизм гипотензивного действия диуретиков заключается в том, что повышение выделения ионов натрия с мочой приводит к уменьшению объема плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижениеАД.

4) Ингибиторы АПФ делятся на активные вещества (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства (эналаприл, рамиприл, цилазаприл, трандолаприл). Механизм действия данной группы препаратов заключается в блокировании превращения неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II под влиянием АПФ, что приводит к ослаблению его вазоконстрикторного действия, снижению образования альдостероно и задержки жидкости в организме, в результате чего происходит снижение АД.

5) Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, кандесартан, эпрозартан, вальсартан). Механизм их действия заключается в блокировании рецепторов к ангиотензину II, что приводит к невозможности реализации его прессорного влияния на сосуды и, как следствие, приводит к снижению ОПСС и АД.

Для купирования гипертонического криза

S. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

S. Kalii chloridi 10% - 10,0 ml внутривенно капельно.

S. Magnii sulfati 25% - 3,0 ml

Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

Rp.: Ramitren - 0,0025

D.t.d N 30 in caps.

S. Принимать по 1 таблетке1 раза в день после еды.

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):

Rp.: Kardiomagnili 0,075

D.t.d. N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина.

Кардиомагнил -комбинированное средство содержит: Кислота ацетилсалициловая 75 мг, Магния гидроксид 15,2 мг. Обладает антиагрегантным действием, является нестероидным противовоспалительным средством. Тромбоксан А2 под влиянием ацетилсалициловой кислоты (АСК) снижается в результате селективной ингибиции его синтеза, что уменьшает агрегативную способность тромбоцитов.. Гидроксид магния обладает защитным действием на слизистую желудка, что важно при приеме АСК.

Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

Rp.: Amlodipini 0,005

D.t.d. N 20 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 1раз в день.

Производное дигидропиридина — блокатор «медленных» кальциевых каналов II поколения. Оказывает длительный дозозависимый гипотензивный эффект, обусловленный прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч. Не вызывает резкого падения АД, снижения толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторного увеличения ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием.

Препараты калия и магния. Для нормализации электролитного баланса в организме, способствует нормализации сердечного ритма и уменьшения кислородное голодание сердечной мышцы.

Rp.: Asparcami 0,375

D.t.d. N 50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Этапный эпикриз.

80лет (10.03.2011) находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении КМСЧ№1с 17 октября 2011 года с диагнозом: эссенциальная артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск3. Гипертонический криз от 17.10.2011. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.

Больной поступил в экстренном порядке с бригадой ГССП с жалобами на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах.

Из анамнеза: болен в течение 25 лет, впервые повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы, повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД - до 160/90 мм рт ст. С тех пор придерживался гипотензивной терапии. На фоне терапии АД снижалось.

В 2007 году был обследован методом Холтеровского мониторирования - выявлены нарушение работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка Гиса.

В 2009 году проходил обследование в ГКБ№4 города Перми (по направлению участкового кардиолога). Во время обследования было выявлено эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием брадикардии до 32 уд. в мин.

Во время госпитализации были проведены следующие исследования Тропаниновый тест (17.10.2011)- отрицателен. ОАК(18.10.2011): выявлен умеренный лимфоцитоз. ОАМ(18.10.2011): снижен удельный вес мочи.

Биохимический анализ крови(19.10.2011): повышение уровня общего холестерина.

Микрореакция на сифилис (20.10.2011): отрицательная.

ЭКГ от 18.10.2011: ритм синусовый, брадикардия, AV блокада Iстепени, выраженное отклонение ЭОС влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передне - верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Не исключены очаговые изменения на нижней стенке левого желудочка.

ЭКГ от 21.10.2011:

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин, AV блокада IIстепени, увеличение интервала QT. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ сердца от 25.10.2011:

Заключение: УЗ признаки атеросклероза аорты, гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Фиброзные изменения створок АК и МК.

Проведено следующее лечение: купирован гипертонический криз (внутривенное введение сульфата магния и хлорида калия), амлодипин -5 мг - 1раз в день вечером, эналаприл - 10 мг - 2 раза в день, кардиомагнил - 75 мг - 1 раз в день после еды, аспаркам - 0,375мг - по1т 3 раза в день.

На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось: исчезла головная боль и головокружение, снизилось АД. На момент последнего дня курации пациент активных жалоб не предъявляет.

Наблюдение у участкового кардиолога;

Соблюдение диеты с ограничением соли, ограничение жиров и легкоусваиваемых углеводов, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской;

Физические нагрузки в тренирующем режиме;

Соблюдение режима труда и отдыха;

Систематический контроль АД - 2 раза в день и при ухудшении самочувствия.

Продолжать систематическую гипотензивную терапию: Эналаприл - 10 мг - по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером; Амлодипин - 5 мг - по 1 таблетке 1 раз в день вечером; при кризовом повышении давления - Каптоприл - 25 мг - 1 таблетка, при необходимости - еще 1 таблетка.

Продолжать прием антиагрегантов: кардиомагнил 75 мг - по 1 таблетке 1 раз в день после еды.

Прием препаратов калия и магния: аспаркам - 0,375 мг - по1таблетке 3 раза в день.

Консультация кардиохирурга в связи с нарушением ритма сердца, решение вопроса об устанавке искусственного водителя ритма.

Список использованной литературы.

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни, Москва 2006г.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Москва 2008г.

3. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Аллергия Нет

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

Физиологические данные

Цвет кожных покровов бледность

Высыпания Нет

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Дополнение:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: снижен

Глотание: нормальное

Соблюдение назначенной диеты Нет

Дополнение:

Мочеиспускание: свободное

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота: 2

Стул оформлен

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: частичная

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

Температура тела в момент обследования 36,5

Дополнение:

Дополнение:

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда


ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.


3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Аллергия: Нет

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Высыпания Нет

Характер высыпаний.

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет

Дополнение

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен,

Глотание: нормальное,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное,

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен,

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует,

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений


ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Лист дополнительных исследований 1


Студентки Ульяненко Натальи

Специальность Сестринское дело

Курс 2Группа 03051384

Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»

Отделение- терапевтическое палата- 4

Вид транспортировки: может идти

1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович

2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)

4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.

5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер

6. Кем направлен пациент: МСЧ

7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты

2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент на давящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.

2. С какого времени считает себя больным: Больным считает себя в течение 3лет..

3. С чем связывает свое заболевание: Связывает со стрессом и неправильным питанием.

4. Последнее ухудшение: последние 5 дней.

5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.

6. Факторы риска:

аллергоанамнез : не отягощен

наследственность : не отягощен

курение:ДА, НЕТ;

алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

гиподинамия: ДА ,НЕТ;

ожирение:ДА ,НЕТ;

частые стрессовые ситуации : в семье и на работе;

профессиональные вредности : отсутствуют.

7. Питание:

аппетит: повышен;

соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;

в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;

суточное потребление жидкости: 1,5 л

8. Способен самостоятельно:

питаться;

пользоваться туалетом;

умываться;

двигаться;

одеваться;

общаться.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

недооценивает тяжесть состояния;

отношение к религии:ДА , НЕТ;

поддержка семьи:ДА , НЕТ;

поддержка пациента вне семьи : ДА, НЕТ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.

3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное , средней тяжести,

тяжёлое, крайней тяжести.

4. Состояние кожи и слизистых оболочек: влажность, сухость



цвет:бледность ;

дефекты : отсутствуют

отеки : отсутствуют.

5. Костно-мышечная система

функция суставов : сохранена .

6. Температура тела: 36,8 .

7. Рост: 168 .

8. Вес: 89 .

9. Окружность грудной клетки: на вдохе ______, на выдохе ______,

экскурсия грудной клетки _______.

10. Дыхательная система:

ЧДД: 18 в минуту;

тип дыхания : брюшной;

глубина дыхания : поверхностное;

ритм дыхания : ритмичное;

характер одышки : смешанная.

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс : частота 68 уд./мин;

ритм : ритмичный;

напряжение : умеренное;

наполнение : полный;

величина : большой;

АД : 135/105 мм рт. ст .

12. Желудочно-кишечный тракт:

состояние зубов : кариес;

съемные зубные протезы : ДА, НЕТ ;

язык обложен : ДА, НЕТ ;

запах изо рта : ДА, НЕТ ;

характер рвотных масс : отсутствует;

наличие и характер стула : запоры;

­вздутие живота : ДА, НЕТ ;

непроизвольное выделение кала : ДА, НЕТ .

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание : безболезненное;

цвет мочи : обычный;

прозрачность : прозрачная;

суточное количество мочи : норма.

14. Эндокринная система:

видимое увеличение щитовидной железы : ДА, НЕТ .



15. Нервная система:

сон : беспокойный;

нарушение походки : ДА, НЕТ.

У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.

2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,