ВИЧ инфекция вызывается ретровирусами первого и второго типа РНК-содержащими, обладающими обратной транскриптазой. Основные сердцевинные белки вириона – р24, р18, р15 – основыне антигены.Оболочка содержит гликопротеин gp160, состоящий из надмембранной частиgp120 и трансмембраннойgp41.

Стадии развития ВИч-инфекции

1.Специфическое взаимодействие оболочечных белков вируса с gp120-опсосредованными рецепторами,

2.Специфическое проникновение вируса в клетку путем эндоцитоза и раздевание вируса

3. Синтез ДНК на матрице вирусной РНК с участием ревертазы

Источник инфекции человек, пути передачи- половой, парентеральный, трансплацентарный.

Патогенез включает в себя несколько процессов. Установлено сродство gp120 с СD4 рецепторами лимфоцитов. Клетки мишени ВИЧ – в первую очередь Т-хелперы, макрофаги. Моноциты, астроциты, эндотелиоциты.

Стадии ВИЧ-инфекции

1.Ранняя острая

2. Хроническая

3. Прогрессирования

Морфологические проявления ВИЧ

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия, изменения лимф.узлов. Последние проявляются в начале гиперплазией кортикального слоя и появлением лимфоидных фолликулов в медуллярном слое, увеличиваются герминативные центры. Все иммунокомпетентные клетки в узле активно делятся митозом. Увеливается количество Т-лимфобластов, ретикулярных клеток, активируютс В-клетки.

Затем происходит т.н фрагментация фолликулов. Характерна гипертрофия клеток эндотелия сосудов, активный фагоцитоз эритроцитов, появление гигантских клеток.

Ещ позже наблюдается атрофия фолликулов, стирание структуры лимфоузла, гиалиноз центров фолликулов, а так же деструкция дендритных клеток.

В конце лимфоузел представлен почти целиком исключительно стромой, синусы переполнены различными клетками, расширены.

Параллельно развиваются атрофические изменения всех лимфоидных органов. Другие органы меняются в меньшей степени, в частности в ЦНС характерно развитие энцефалита и очагов демиелинизации. Возможна атрофия яичек и семенных канальцев.

Терминальная стадия ВИЧ-инфекции – СПИд.

Вторичные инфеккционные осложнения при СПИДЕ

Туберкулез

Пневмоцистоз

Микоплазмоз

Хламидиоз

Из опухолей чаще встречается саркома Капоши и лимфома ГМ. Так же частые случае тяжелого криптогенного менингоэнцефалита. + характерная акцидентальная инволюция тимуса с усугублением иммунодефицита

93. Нейроспид. Природа поражений и особенности морфологических изменений.

94. Сепсис. Современные представления об этиологии. Клинико-морфологические формы.

Сепсис – общее инфекционное заболевание, связанное с очагом инфекции в организме. Этиология – наличие возбудителя в организме – стафилококк, пневмоккок, микобактерия. Синегнойка и др. Сепсис не обладает свойством контагиозности.

Местные и общие изменения при сепсисе не дают специфических особенностей. Основное звено в патогенезе сепсиса – бактериемия. Современные теории говорят. Что основной предрасполагающий фактор в развитии сепсиса не особенность микроба, а особенности реактивности макрооорганизма на данный момент.

Морфология сепсиса

Местные изменения развиваются как в очаге внедрения так и за его пределами, септический очаг = фокус гнойного воспаления, может и отстуствтовать. Инфекция распространяется гематогенно и лимфогенно., что ведет к лимфангиитам, лимфадениты, лимфотромбозу, флебиты, тромбофлебиту. Возможна бактериальная эмболия.

Ъарактерно наличие дистрофий и некрозов в паренхиматозных органах. Воспалительные процессы представлены межуточным вариеанто –интерстициальные нефриты, гепатиты, миокардиты и т.д. Гиперплазия наблюдается в элементах иммунной и кроветворной тканей, в печени.

Классификация

По этиологии

Пневмоккоковый

Гонококковый

Синегнойный

Колибацилярный

Другие и т.д

По характеру входных ворот

Терапевтический

Тонзиллогенный

Хирургический

Маточный

Отогенный

Одонтогенный,

Пупочный

Криптогенный

По клинико-морфологическмим формам

Септицимия(токсикоз, гиперергия, лихорадка, отуствие гнойных метастазов, быстрое течение)

Септикопиемия(гнойные процессы во входных воротах, бактериальная эмболия, гнойники в органах и тканяъх)

Септичекий эндокардит

Хрониосепсис(длительно незаживающий первичный септ.очаг и обширные нагноения)

83. ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: этиология, основные морфологические проявления, исходы, значение. Основные представления об эпидемиологии. Госпитальная инфекция - заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре. Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики. Интересно, что с момента открытия антибиотиков, когда казалось, что проблема борьбы с инфекцией разрешена, и до сих пор частота гнойных осложнений в хирургии снизилась крайне незначительно. Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей: Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств. Возбудители - это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто - стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр. Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфекцией. Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения). Из представленных характеристик ясно, что возникающие осложнения тяжелые, лечение и профилактика их сложны. Основные меры профилактики госпитальной инфекции: Сокращение предоперационного койко-дня. Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре). Ранняя выписка с контролем на дому. Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении. Рациональное назначение антибиотиков. Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году). Эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции. Эпидемиология (epi - на; demos - народ;) - общемедицинская наука, изучающая закономерности возникновения и распространения заболеваний различной этиологии с целью разработки профилактических мероприятий. Предмет изуч-я - совокупность случаев болезни на определенной территории в определенное время среди определенной группы населения. Объектом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, закономерности его развития и формы проявления.Предметом эпидемиологии являются: процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции);состояние здоровья (невозможность возникновения и распространения патологических состояний). История эпидемиологии. Гиппократ (460-370 до н. э.)Основоположником науки эпидемиологии считается Первая теорияпричина – проникн миазмов, находящихся в космосе или в почве, в частности, в болотистых местах. Вторая живой болезнетворного агента «Contagium vivum». Фракасторо (1478-1553) В эпоху Возрождения контагионистская гипотеза. Исследования Л. Пастера (1822-1895), Р. Коха (1843-1910) и их многочисленных учеников определили не только торжество контагионистской теории, но и привели к разработке множества практических мер в борьбе с заразными заболеваниями (современная диагностика заболеваний, использование дезинфекции, разработка и введение в широкую практику специфической профилактики с помощью вакцин и сывороток и т. д.).Английский врач известен своим расследованием причин эпидемии холеры в XIX веке.

84. ВАЖНЕЙШИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ.Микоплазмоз. Характерной цитологической характеристикой является гигантоклеточная трансформация пораженных клеток с появлением вакуолей по периферии цитоплазмы, перинуклеарно или крупных вакуолей, придающих цитоплазме пенистый или оптически пустой вид. В вакуолях обнаруживаются ШИК-положительные возбудители. В дальнейшем пораженные клетки подвергаются некрозу. Воспалительная инфильтрация состоит из лимфоцитов, макрофагов и небольшого числа лейкоцитов. Микоплазмы могут адсорбироваться на эритроцитах, вызывая тем самым трансформацию их антигенной структуры, что сопровождается гемолизом эритроцитов, приводит к анемии и желтухе. Микоплазмы обладают тропностью к эпителиальным клеткам, а также эндотелию сосудов. Поэтому микоплазмоз сопровождается васкулитами и геморрагическим синдромом. Хламидиоз. Возбудитель (Chlamydia trachomatis) окрашивает ШИК- положительно. Имеет две формы: элементарные (инфекционные) тельца, более мелкие и ретикулярные Гальбердштедтера-Провачека более крупные-инициальные. Хламидиоз является антропозоонозом, распространен среди животных, птиц, рыб. Инфицирование происходит восходящим, нисходящим путем или из очага инфекции в эндометрии, а также гематогенным путем. Простой герпес. Различают острый и хронический герпес с обострениями, а также ограниченный (локализованный) и генерализованный. Этиология. Возбудителем простого герпеса является ДНК-содержащий вирус типа 1 и 2, вирулентный для человека. Поражение кожи, слизистых оболочек и офтальмогерпес чаще обусловлены заражением вирусом герпеса типа 1, генитальный- типа 2. Патогенез. Источник заражения- больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется контактным путем. Проникновение вируса в области входных ворот при контакном или воздушно-капельном заражении сопровождается поареждением эпителия кожи или слизистой оболочки с последующим развитием регионарного лимфаденита и гематогенным распространением вируса с вирусемией и вирурией. Гематогенному распространению вируса способствуют адсорбция его на поверхности эритроцитов и поглащение лейкоцитами макрофагами по типу незавершенного фагоцитоза. Вирусемия бывает не только при генерализованных, но и при локализованных формах герпеса. Вирус герпеса обладает высокой нейротропностью и поэтому может длительное время персистировать в нервной ткани , не вызывая никаких болезненных проявлений. При хронических формах герпеса, которые встречаются преимущественно у взрослых, обострения инфекции связано с провоцирующими моментами- переохлаждением, другими инфекционными заболеваниями. Патологическая анатомия. Распространенной формой локализованного герпеса является поражение эпителия.Наблюдается припухлость, покраснение с постепенным формированием везикулы или множества мелких везикул с серозным или серозно-гкморрагическим содержимым, окруженных зоной отека и гиперемии. Травматизация вызывает образование эрозии или язвочки. При подсыхании везикул образуется корочка, которая затем отпадает. Микроскопически в эпителии обнаруживается баллонная дистрофия с гибелью эпителиальных клеток и скоплением серозного экссудата в эпидермисе. Дерма отечна, сосуда ее резко полнокровны, в периваскулярной ткани имеются лимфогистиоцитарные инфильтраты. По перефирии везикул расположены многочисленные гиганские клетки. В ядрах клеток эпителия обнаруживаются внутриядерные базофильные включения, окруженные зоной просветления,- тельца Коундри (по автору, установившему связь включений с вирусом герпеса). При электронной микроскопии в ядрах пораженных клеток можно выявить капсиды вируса, которые из ядра по мере созревания вирусных частиц поступают в цитоплазму и здесь бывают заключены в вакуоли. При гибели клетки вирусы высвобождаются. Прогноз благоприятный, однако возможны случаи с присоединением генерализации процесса и летальным исходом.

85. Сифилис: определение, причина, пути инфицирования, клинико-морфологические формы, морфологические проявления, исходы. Врожденный сифилис.

Возбудитель: Treponema pallidum. В месте проникновения на слизистой – первичный очаг (эпителий приподнимается скопившимся под ним серозным экссудатом, затем отторгается и на этом месте возникает изъязвление; на дне и краях развивается продуктивное воспаление с довольно густыми лимфо-плазмоцитарыми инфильтратами и небольшой примесью нейтрофильных лейкоцитов). В этих участках имеется много кровеносных сосудов со стороны которых наблюдается разрыхление стенок и пролиферация эндотелия, а также адвентициальных клеток. Макро: поражение как красное пятнышко, позже – папула; через 15-30 дней – плоская язва (твердый шанкр) с диаметром 1-2 см с дном и стенками хрящеподобной консистенции с гладкой поверхностью и скудным отделяемым. В дальнейшем – заживление без лечения. Одновременно с твердым шанкром – лимфогенная генерализация с поражение лимфатических узлов (чаще – регионарных). Первичный очаг и лимфаденит – первичный сифилис (этой стадией сифилис может закончиться).

Чаще без лечения – вторичный сифилис . Характерна не лимфо-, а гематогенная генерализация (через 15-30 суток после заживления язвы). Прежде всего в коже и слизистых оболочках возникают очаги воспаления: отек, полнокровие, лимфо-плазмоцитарные инфильтраты с примесью гигантских многоядерных клеток. Макро: в коже разного вида поражения (сифилиды), в основном розеолы (розовые пятна кожи и слизистых, особенно рта и гортани, не возвышающиеся над поверхностью) и папулы (выбухают над окружающей неизмененной кожей, медно-красного цвета, нередко – вокруг волосяных фоликулов); на ладонях и подошвах м.б. избыточное ороговение. Из внутренних органов поражается печень (гепатит) и суставы.

В случае прогресса – третичный сифилис (чаще через 3-4 года). Типично образование гумм (напоминают узлы опухоли беловатого или розоватого цвета). В местах наибольшей степени выраженности гуммозного воспаления в пчени, ПЖ, легких и других органах оно заканчивается диффузным склерозом (циррозом). Характерно вовлечение среднего слоя (мезаортит) и адвентиции аорты, особенно ее грудного отдела. Взможно вовлечение костей и суставов с развитием периостита, остеомиелита и остеохондрита, а также др. Органов (.б. яичек – орхит).

Нейросифилис – поражение сосудов, менингит и гуммы. Ранний – поражение мозговых оболочек, сосудов и вещества мозга с преобладанием экссудативных реакций (в течение 5 лет от момента заражения). Поздний – поражение нервных клеток, нерных волокон и глии (спустя более 5 лет).

Через 10-15 лет после заражения _ распространенная атрофия с существенным уменьшением массы органа в сочетании с расширением желудочков. Ганглиозные клетки вакуолизируются, возможны мелкие участки некроза. Это сочетается с увеличением клеток глии и ее волокон, отложением гемосидерина, в коре исчезают мякотные нервные волокна. Дистрофические изменения захватывают преимущественно пирамидные пути и задние столбы спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки становятся белесоватыми, срастаются с поверхностью мозга и твердой мозговой оболочкой. В зависимости от локализации максимальных изменений разные названия болезней: при основном поражении ГМ – прогрессивный паралич, спинного мозга – спинная сухотка.

85. Сифилис: определение, причина, пути инфицирования, клинико-морфологические формы, морфологические проявления, исходы. Врожденный сифилис.

Возбудитель – treponema pallidum,

Проникновение: через поврежденный эпителий со/эпидермис Путь заражении: половой, вертикальный, очень редко – бытовой, профессиональный Приобретенный с – три периода, врожденный – без периодизации.

Инкубационный период ~3 нед Эпителий – ЛС – ЛУ – кровь 1й сифилис = сенсибилизаций, 2й – гнт, генерализации, 3й – гзт, локальные поражения ПА:

1й . на месте проникновения (ПЧ, ПГ, рот, пальцы рук)– папула(недолго), затем – язва = твердый шанкр=1й сифилитический комплекс, заживает самостоятельно через 2-3 мес, остается рубчик макро – края ровные, хрящевидной консистенции, дно «лакированное», гладкое микро – некроз, инфильтрат – лимфоидные и пл клетки, мало нф и эпителиоидных клеток, много трепонем, в сосудах – пролиферация эндотелия(!) 1й сиф аффект = язва + регион ЛУ + ближайшие ЛС, в рег ЛУ гиперплазия фолликулов, пролиферации эндотелия сосудов, склероз 2й . через 6-10 нед после заражения, генерализация в основном с кровью! Появляются сифилоиды – розеолы, папулы и пустулы(цинз не называет последние). общее для них – очаговый отек кожи и со, разрыхление эпителия, гиперемия, восп инфильтрат, некроз стенок, содержат много трепонем; держатся 3-6 недель ЛУ – увеличены, отек, гиперплазия, очаги некроза. трепонемы 3й. через 3-6 лет после заражения хроническое интерстициальное воспаление, гуммы хр дифф инт восп – в печени, легких, аорте, яичках. Инфильтраты: лимфоидные и пл клетки, в сосудах – эндартериит и лимфангит. Далее – сифилитический склероз! гуммы = гранулемы, в печени, коже, мягких тканях Висцеральный с. – пораж внутр орг, в 3ем периоде

Сердце – гуммозное/хроническое межуточное воспаление, исход – кардиосклероз Артерии – часто аорта(поражается до нисходящей части) – мезаортит – инфильтрация, клетки Пирогова-Лангханса, разрушение эластики, исход – сифилитическая аневризма аорты, сифилитический аортальный порок при поражении клапанов. иногда пораж венечные арт Нейросифилис - пораж в н с-ме, чаще в 3ем периоде гуммозная форма – гуммы разл величины (просо – голубиное яйцо), иногда диффузно простая форма – восп лфц инфильтрация мозга и оболочек сос поражения – облитерирующий эндартериит, эндофлебит - > размягчения моза прогресс паралич – позднее проявление – ум массы ГМ, атрофия подкорковых структур и мозжечка, воспаление, дистрофия, некроз нц, демиелинизация, воспаление МОб, в сп мозге – пораж задн и бок канатиков спинная сухотка – позднее проявление – пораж заднего канатика, восп МОб

Врожденный с - сифилис мертворожденный недоношенных детей(цинз такое не выделяет) - ранний с - поздний с

С м/р: выкидыш на 6м месяце мацерированного плода, причина смерти – токсич д-е трепонемы Р с – проявляется в 1е месяцы жизни. отек плода с задержкой вн/утр развития, гепатоспленомегалия, гиперплазия(!!!) плаценты сиф пузырчатка (пемфигоид) – ладони и стопы, пузыри с сер/гн содержимым, красный ободок, в основании – инфильтрат диф инф-я кожи – ладони стопы вокруг рта ягодицы бедра локти колени сиф ринит остеохондрит вегнера – пор трубч костей стенозы жкт печень коричневая (кремниевая), плотная, гц-лфц инф-я легкие – фиброзная (белая) пневмонии пораж цнс П с – проявляется в возрасте от 4х лет триада Гетчисона: плохие зубы (форма, размеры), глухота, кератит абсцессы Дюбуа в тимусе, окружены валом эпителиоидных клеток, наполнены сер ж-ю с нф и лфц важно: плацента при вр сиф м достигать 2х кг! (н – 600 гр) инфильтрация, гиперплазия ворсин, иногда абсцессы

86. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Самой частой патологией является псевдоэрозия (эктопия) шейки матки. При наличии воспаления во влагалищной части шейки матки (эктоцервиксе) возможно повреждение плоского эпителия с развитием истинной эрозии . Через 1-2 недели ее поверхность покрывается железистым эпителием и образуется приобретенная псевдоэрозия . При этом наблюдается разрастание эпителия в глубину с образованием ветвящихся железистых ходов. Такие изменения обозначаются как эндоцервикоз. Он может развиваться также при персистировании врожденной псевдоэрозии (смещении границы между плоским и железистым эпителием), а также при эктропионе (вывороте слизистой цервикального канала в результате травмы, полученной в процессе родов или аборта). В дальнейшем возможно заживление псевдоэрозии с замещением железистого эпителия многослойным плоским. При этом иногда происходит нарушение процесса пролиферации с развитием дисплазии (интраэпителиальной неоплазии). Различают 3 степени дисплазии. Слабая дисплазия характеризуется некоторым увеличением толщины базального слоя и увеличением количества митозов. При умеренной дисплазии возрастает количество митозов, появляется атипичные митозы. Изменения захватывают половины толщины пласта. В дальнейшем отмечается прогрессивная потеря дифференцировки, до тех пор, пока весь пласт не замещается незрелыми атипичными клетками- тяжелая дисплазия/ pak in situ . В 40% случаев эта форма переходит в инвазивный рак в срок от 3 мес. до 20 лет. Инфильтрирующий рак шейки матки чаще плоскоклеточный,реже аденокарцинома, изредка- железисто плоскоклеточный .

87. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ДИСГОРМОНАЛьной природы. Заболевание тела матки имеют дисгормональную природу и чаще связаны с гиперэстрогенией. Усиленная пролиферация, а также нарушение отторжения эндометрия в фазу десквамации приводят к развитию гиперпластических процессов. Утолщение базального слоя эндометрия обозначается как базальная гиперплазия. В дальнейшем утолщенный базальный слой может вытягиваться и удлиняться, что приводит к формированию полипа эндометрия. Железистая гиперплазия эндометрия развивается чаще вокруг менопаузе, а также при ановуляторных циклах у молодых женщин. Характеризуется усиленной пролиферацией желез и нарушением их циклических изменений. Нередко отмечают кистозные изменения желез (железисто-кистозная гиперплазия ). При острой гиперэстрогении возникает активная форма железистой гиперплазии, характеризующаяся увеличением числа железистых структур, иногда с большим количеством митозов. При длительном воздействии малых доз эстрогенов (что может иметь место в постменопаузе) развивается покоящаяся форма , характеризующаяся выраженными кистозными изменениями желез и низкой митотической активностью. Атипическаяжелезистая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется увеличением количества и выраженным сближением желез («спинка к спинке»), изменениями их структуры с почкованием и образованием сосочков, а также атипией клеток; является предраковым состоянием. Наиболее частой злокачественной опухолью эндометрия является аденокарцинома. К дикгормональным гиперпластическим процессам относится также фибромиома (лейомиома) матки , диагностируемая чаще в возрасте от 35 до 45 лет. В миометрии образуются плотные, хорошо отграниченные нередко множественные узлы, имеющие на разрезе волокнистое строение. Гистологически видны различной толщины, беспорядочно расположенные пучки мышечных волокон, разделенные выраженными в различной степени прослойками соединительной ткани. При наличии в опухоли участков эндометрия она обозначается как аденомиома . После наступления менопаузы в большинстве случаев опухоль подвергается регрессивным изменениям вплоть до полного исчезновения мышечного компонента. Нередким заболеванием является также эндометриоз тела матки- аденомиоз. При этой форме эндометриоза значительно реже отмечаются циклические изменения эндометрия эктопических очагов, т.к. их источником по-видимому является базальный слой эндометрия, менее чувствительный к воздействию гормонов. Эндометриоз - распространенное заболевание, характ. появлением участков эндометрия в необычном месте. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний, развивающийся в миометрии (аденомиоз), перешейке и шейке матки, и наружный, самым частым вариантом которого является эндометриоз яичника (реже наблюдается поражение маточных труб, крестцово-маточных и широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления). При экстрагенитальном эндометриозе эктопические участки эндометрия выявляются в мочевом пузыре, кишечнике, почках, легких и др.органах за пределами репродуктивной системы. В участках эндометриоза развиваются циклические изменения (также как в нормальном эндометрии) с периодически возникающими кровотечениями в фазу десквамации. Это приводит к формированию кист, заполненных тесно-коричневой вязкой жидкостью (шоколадные кисты), а также к кровоизлияниям с последующей организацией и образованием рубцов и спаек между органами. Эндометриоз может вызывать болевой синдром, дисменорею, бесплодие.

Общая морфология инфекционного процесса. Патоморфоз инфекционных болезней. Вирусные инфекции: грипп, корь. Вирусная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозо-нефрит). ВИЧ-инфекция.

1. Общая клинико-морфологическая характеристика инфекционного процесса.

Инфекционный процесс - различные варианты взаимодействия микробов и макроорганизма, проявляющиеся в соответствующих клинико-морфологических симптомах и разнообразных изменениях лабораторных и иммунологи-

ческих показателей.

Формы протекания инфекционных заболеваний: бессимптомное носительство, стертые абортивные формы (у привитых), локализованные формы, генерализованные (септические) формы; острые, подострые, хронические, медленные (ВИЧ-инфекция, рассеянный склероз) и латентные инфекции.

Постулаты Коха: 1) микробы должны постоянно обнаруживаться в очагах поражений при данном инфекционном заболевании у человека; 2) микробы должны быть выделены в чистой культуре на искусственной питательной среде; 3) введение этих микробов должно вызывать у экспериментальных животных аналогичное заболевание; 4) микробы должны выделяться из очагов поражений у экспериментальных животных.

Общая патоморфология инфекционных заболеваний.

1) Наличие входных ворот и первичного инфекционного очага с развитием в нем воспалительной реакции разной степени выраженности (первичный аффект), образование первичного инфекционного комплекса (первичный инфекционный очаг, лимфангит, лимфаденит).

2) Общие морфологические изменения: кожные высыпания, васкулиты, гиперплазия кроветворной ткани, дистрофические и воспалительные изменения внутренних органов.

3) Развитие иммуноморфологических процессов: гиперплазия лимфоузлов (лимфаденит), селезенки, миндалин, лимфоидного аппарата кишечника, гиперплазия кроветворной ткани в костном мозге. При этом в лимфоидных фолликулах появляются реактивные центры, накапливаются антителообразующие плазматические клетки, активизируется макрофагальный аппарат, при некоторых инфекциях образуются гранулемы специфического строения. Могут развиваться иммунопатологические реакции, в первую очень иммунокомплексные поражения сосудов микроциркуляторного русла, образуются аутоантитела.

4) Кроме иммунной системы при инфекционных процессах активируется и эндокринная система со стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Эта активация носит неспецифический характер и лежит в основе развития общего адаптационного синдрома, способствующего перестройке организма при инфекционном процессе.

2. Патоморфоз инфекционных болезней.

Патоморфоз - стойкое изменение клинико-морфологической картины заболеваний, в том числе инфекционных заболеваний. Биологический патоморфоз инфекционных заболеваний: появление в природе новых мутантных штаммов возбудителей или периодическая смена уже известных штаммов. Ярчайшими примерами этого процесса служат широкое распространение в природе и в первую очередь среди человеческой популяции вируса иммунодефицита человека и прионов (болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру, коровье бешенство, скрепи у овец).

Терапевтический патоморфоз инфекционных заболеваний: появление и широкое распространение лекарственно устойчивых штаммов микробов, учащение хронических форм инфекций и отсюда преобладание в патоморфологической картине инфекционных болезней процессов склероза и атрофии над тяжелыми деструктивными изменениями, учащение аллергических реакций. Естественным антагонистом вирусов являются эндосимбионтные бактерии, которые выделяют РНК- и ДНК-азы, растворяющие нуклеиновые кислоты вирионов. Исчезновение (или угнетение) нормальных эндосимбионтных бактерий под воздействием антибиотиков привело к тому, что человек лишился своих естественных противовирусных "защитников". При этом вирусы получили возможность персистировать в организме человека, перейдя в ранг медленных вирусных инфекций. Одним из примеров этого, как считают, является пандемия ВИЧ-инфекции.

Возбудителем является РНК-вирус трех основных сероваров (А,В,С), имеющий выраженную способность к мутациям и обладающий выраженным тропизмом в эпителию верхних дыхательных путей и эндотелию сосудов. Кроме человека гриппом болеют коровы, лошади, свинью, птицы. Пути проникновения - слизистая ВДП и конъюнктива глаз. Основным патогенным эффектом вируса гриппа является цитопатическое и вазопаралитическое действие, что сопровождается в тяжелых случаях заболевания выраженной интоксикацией.

Клинико-анатомические формы гриппа: легкая, средней тяжести и тяжелая. Тяжелая форма обычно возникает у маленьких детей и пожилых, при иммунодефицитах, при сочетании гриппа А2 с аденовирусами и РС-вирусами. При легкой форме воспалительный процесс ограничивается поражением слизистой носа, гортани, трахеи и главных бронхов. При гриппе средней тяжести поражение распространяется до мелких бронхов, бронхиол и альвеол, где развивается серозно-геморрагическое воспаление. Тяжелая форма гриппа характеризуется выраженной общей интоксикацией, в легких развивается сливная серозно-геморрагическая пневмония с токсическим геморрагическим отеком и образованием гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром). В 1918-1920 гг 500 млн жителей планеты переболели гриппом - "испанкой", 20 млн из которых погибли. Тяжелое течение гриппа и его распространение в виде пандемии были обусловлены недавно прошедшей первой мировой войной. Причиной смерти явился токсический геморрагический отек легких. У части больных с тяжелым гриппом в качестве осложнения развиваются тяжелые вторичные бактериальные бронхопневмонии с язвенно-некротическими поражениями гортани и трахеи. Их причиной является вторичный иммунодефицит, обусловленный цитопатическим действием вируса на макрофаги. Как следствие интоксикации и тяжелых генерализованных расстройств кровообращения возможно развитие гриппозного энцефалита, серозного менингита. У детей отмечаются распространенные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки и кожные покровы, у них же возможен отек гортани с асфиксией (ложный круп). В половине случаев гриппа у пожилых людей смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе в 25% случаев смерть наступает от инфаркта миокарда, в 20% от отека легких, такой же процент погибает от ТЭЛА.

Острое высококонтагиозное вирусное инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, характеризующееся катаральным воспалением слизистых верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Иммунитет после перенеесенной кори стойкий, пожизненный. Возбудитель кори - РНК-вирус. Проникает в организм воздушно-капельным путем через конъюнктиву глаз и слизистую ВДП. В периоде вирусемии происходит оседание вируса в лимфоидных органах, слизистых оболочках, легких, коже, головном мозге. По прошествии инкубационного периода (несколько дней) на слизистой щек вблизи малых нижних коренных зубов появляются белесоватые пятна Филатова-Коплика (коревая энантема). На следующие сутки развивается сливающаяся пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища. У привитых детей корь протекает легко. У ослабленных и непривитых детей корь протекает с явлениями выраженной интоксикации. При этом в легких развивается интерстициальная коревая гигантоклеточная пневмония, в головном мозге может развиться коревой энцефалит. Если корь не осложняется присоединением вторичной инфекции, то заболевание как правило заканчивается выздоровлением. Однако ввиду выраженных иммунодепрессивных свойств вируса (поражаются не только макрофаги, но и лимфоциты) имеется высокая опасность развития вторичных бактериальных осложнений - посткоревые пневмонии, обострение туберкулеза, влажная гангрена мягких тканей щек (нома).

ВИРУСНАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

(ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ).

Синонимы: дальневосточная геморрагическая лихорадка, ярославская геморрагическая лихорадка, уральская геморрагическая лихорадка, тульская лихорадка. Является НЕКОНТАГИОЗНОЙ формой геморрагических лихорадок, т.е. не передается от человека человеку.

Возбудитель - недавно выделенный фильтрующийся вирус из семейства хантавирусов. Наиболее тяжелые формы заболевания вызываются вирусами Хантаан и Доброва, более легкие - вирусами Пуумала, Сеул. Инфекция является типичным зооантропонозом и передается полевыми мышами с их испражнениями. Заболеваемость характеризуется отчетливой сезонностью - осень, когда полевые мыши начинают прибиваться к человеческому жилью.

Болезнь начинается остро с появлением лихорадки, головной боли, болей в поясничной области, гиперемии лица и видимых слизистых, тромбоцитопении, гематурии. Характерна необильная петехиальная сыпь на коже; возможны носовые кровотечения. В классическом течении ГПЛС выделяют 5 фаз - лихорадки, гипотензии, олигурии, полиурии и реконвалесценции. Смерть больных может наступать в первые сутки от гипотензии и шока или через несколько дней в безлихорадочном периоде от острой почечной недостаточности. Летальность 3-20%. Основные патоморфологические изменения отмечаются в почках, где наблюдается картина тубуло-интерстициального геморрагического нефрита. Макроскопически почки значительно увеличены в размерах, кора малокровна с геморрагическим крапом, бросаются в глаза резко полнокровные пирамиды мозгового вещества. На поверхности чашечек и лоханок пятнистые кровоизлияния. Гистологически в почках отмечается полнокровие и стазы в сосудах пирамид. В просвете канальцев многочисленные гиалиновые цилиндры, что приводит к расширению канальцев из-за накапливающейся в них мочи. В межуточной ткани мозгового вещества имеются инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. У выживших в почках развивается нефросклероз.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Первые сведения о данном заболевании стали появляться в начале 80-годов. Описывался иммунодефицит, который поражал наркоманов и гомоексуалистов. Вирусная этиология заболевания была доказана французскими исследователями - Галло и Монтанье. Инфекция вызывается двумя штаммами РНК-вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является главным возбудителем в Северной Америке, Европе и Центральной Африке. ВИЧ-2 вызывает заболевание в основном в Западной Африке. ВИЧ-инфекция в России начала распространяться быстрыми темпами только с 1996 г, и это связано с лавинообразным увеличением инъекционных наркоманов. Поскольку средняя продолжительность течения ВИЧ-инфекции до тех стадий, когда начинают развиваться вторичные инфекции, составляет 1-4 года, то именно через этот отрезок времени и следует ожидать резкого увеличения инфекционной патологии среди населения, особенно туберкулеза. Среди всех ВИЧ-инфицированных в России количество наркоманов составляет 70-90%. По прогнозам, в следующем тысячелетии общее количество инфицированных ВИЧ будет составлять около 5 млн чел. Во Франции каждый 14-й человек инфицирован ВИЧ (7%).

2. ПАТОГЕНЕЗ.

Факторы патогенности ВИЧ.

Проникнув в организм, вирус избирательно поражает СД-4+ клетки (Т-хелперы), в меньшей степени макрофаги, моноциты, нейроны, глиальные клетки. Результатом этого является развитие тяжелого иммунодефицита, преимущественно по клеточному типу, связано с тем, что интенсивность гибели CD-4 клеток под действием вируса превышает их новообразование в лимфоидной ткани. При этом количество Т-хелперов в крови прогрессивно уменьшается и соотношение Тх/Тс снижается до 0,2-0,5 (в норме 1,9-2,4). Непосредственным механизмом разрушения Т-хелперов вирусом является апоптоз, который стимулируется специфическим мембранным белком вируса р120. Важно отметить, что апоптозу подвергаются не только инфицированные вирусом Т-хелперы, то и стерильные Т-хелперы (схема 1). Отсюда следует, что одним из путей патогенетической терапии ВИЧ-инфекции является поиск средств, блокирующих апоптоз клеток на каком-то из его этапов.

Патологическая анатомия СПИДа (инфекции ВИЧ) : Методические рекомендации / Авцын А.П., Пермяков Н.К., Казанцева И.А., Пархоменко О.Г. - М., 1989. - 18 с.

Составители: академик АМН СССР проф. А.П. Авцын, академик АМН СССР проф. Н.К. Пермяков, проф. И.А. Казанцева, д.м.н. О.Г. Пархоменко

Указания МЗ СССР от 20.03.89 г. №269-У

Патологическая анатомия СПИДа (инфекции ВИЧ) : Методические рекомендации

библиографическое описание:
Патологическая анатомия СПИДа (инфекции ВИЧ) : Методические рекомендации / Авцын А.П., Пермяков Н.К., Казанцева И.А., Пархоменко О.Г. — 1989.

html код:
/ Авцын А.П., Пермяков Н.К., Казанцева И.А., Пархоменко О.Г. — 1989.

код для вставки на форум:
Патологическая анатомия СПИДа (инфекции ВИЧ) : Методические рекомендации / Авцын А.П., Пермяков Н.К., Казанцева И.А., Пархоменко О.Г. — 1989.

wiki:
/ Авцын А.П., Пермяков Н.К., Казанцева И.А., Пархоменко О.Г. — 1989.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СПИДа (инфекции ВИЧ)

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА АМН СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ВВЕДЕНИЕ

Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД, англ - AIDS) - это инфекционное заболевание, при котором возникает тяжелый дефект клеточного иммунитета у ранее здоровых людей. Впервые описано в 1981 году. К 1987 г. в Центре по контролю заболеваемости (США) имелись сведения более чем в 50 тыс. больных СПИДом в возрасте от 28 дней до 60 лет. В настоящее время по данным ВОЗ в 144 странах мира имеется около 140 тыс. таких больных и от 5 до 10 млн. инфицированных возбудителем СПИДа людей.

Возбудителем СПИДа является человеческий Т-лимфотропный вирус, относящийся к семейству ретровирусов. Он был сокращенно назван HTlv - III (или Hiv), по русски - ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) в отличии от HTlv - I, который вызывает Т-клеточные лимфомы, и HTlv - II, являющегося этилогическим фактором так называемого волосковоклеточного лейкоза.

Для выявления инфицированных вирусом лиц применяется ELISA тест (фермент - связанный иммуносербентный анализ), который определяет наличие сывороточных антител к ВИЧ. Считают, что ELISA - тест должен быть подтвержден более специфичным тестом - иммуноблотингом. Сывороточные антитела к ВИЧ обнаружены у 90% пациентов со СПИДом и у 50% с высоким риском развития СПИДа (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, люди с переливанием крови в анамнезе, дети родившиеся от инфицированных матерей).

Бирион ВИЧ - сферическая частица с диаметром около 1000 А. В ее сердцевине заключен генетический материал, которым является, РНК. Бирион одет мембраной, из которой выступают белковые частицы в виде. Первым этапом заражения клетки

ВИЧ, как и любым другим вирусом, является связывание вирусной частицы с особым компонентом клеточной мембраны (рецептором). Для ВИЧ таким рецептором является белок, названный антигеном Cd 4, с которым связывается гликопротеид (ГП-120) - белок оболочки вируса. Следовательно, распределение Сd 4 и определяет спектр клеток и тканей, поражаемых ВИЧ, т.е. обуславливает тропизм вируса. Это, прежде всего, Т4 - лимфоциты-халперы, которые при СПИДе практически исчезают из популяции лимфоцитов.

Кроме Т4 - лимфоцитов-халперов антиген Сd 4 содержат примерно 40% моноцитов (макрофагов), так называемые дендритические антиген - представляющие клетки лимфоидных органов и кожи, а также 5% всех В-лимфоцитов организма. Некоторые клетки, в частности глиальные и нейроэндокринные кишечные (энтерохромафинные) клеточные элементы, заражаются ВИЧ в культуре, однако выявить в них Сd 4 не удается. Это объясняется тем, что эти клетки содержат следы информационной РНК, кодирующей белок Сd 4, т.е. они способны к синтезу этого белка. По- видимому, для заражения клетки ВИЧ нужно очень малое количество белка Cd 4. Инфекция ВИЧ вызывает тяжелую иммуносупрессию с предрасположением к так называемым оппортунистическим инфекциям и опухолям (см. ниже). Повреждение иммунной системы первично возникает как результат инфицирования и гибели Т4 - лимфоцитов-халперов. Однако при селективной элиминации Т4 - лимфоцитов, имеющих первостепенное значение для генерации специфического иммунного ответа, развиваются тяжелые изменения и по всей иммунной системе. Эти изменения индуцируются опортунистическими инфекциями (особенно герпес-вирусами) у иммуносупрессивных больныхи проявляются снижением реакций гиперчувствительности замедленного типа и реакции бласттрансформации лимфоцитов к антигенам и метогенам, поликлональной В- клеточной акктивацией, снижением хематоксина моноцитов/макрофагов, уменьшением прявлений спецефической и неспецифической цитоксичности иммунных клеток. Вероятно, что полный спектр заболеваний, ассоцированных с инфекцией ВИЧ, еще окончательно не установлен. Однако уже известно, что возбудителями оппортунистических инфекций при СПИДе могут быть вирусы, бактерии, грибы и простейшие, которые персистируют в организме человека с нормальной иммунной системой, не вызывая клинико-морыфологических проявлений болезни. После инфицирования организма ВИЧ эти возбудители активируются и заболевание может приобретать генерализованный характер.

Опухоли, характерные для СПИДа, также являются, т.к. возникновение их ассоциированно с вирусами группы Herpes, прежде всего вирусом цитомегалии (например, саркома Капоши) и вирусом Эпштейна-Барра (например, злокачественные В-клеточные лимфомы). Развитие опухолей объясняется падением противоопухол6евой резистентности организма.

СИНДРОМОЛОГИЯ СПИДа

В настоящее время выделяют:

1. Полностью развернутый СПИД, соответствующий критериям североамариканской системы регистрации заболеваний, с наличием оппортунистических инфекций и/или опухолей.

2. СПИД - ассоциированный комплекс - СПИД без признаков проявления оппортунистических инфекций и/или опухолей.

3. Синдром хронической лимфаденопатии: наличие у гомосексуальных мужчин лимфаденопатии свыше 3-х месяцев с вовлечением 2-х и более областей (исключая паховые).

Спектр болезней у пациентов, инфицированных ВИЧ, крайне широк, их можно подразделить на отдельные на отдельные синдромы. Хотя при СПИДе наблюдаются повреждения многих органов и систем, большинство больных умирает в следствии заболеваний легких или центральной нервной системы.

Клинические синдромы, наблюдаемые при СПИДе, можно сгруппировать по системе органов, которые поражаются особенно часто:

легочный синдром;

неврологический синдром;

кишечный синдром;

поражение кожи и слизистых оболочек;

лимфаденопатия;

лихорадка неясного генеза;

ретинальный синдром.

ЛЕГОЧНЫЙ СИНДРОМ

Легочный синдром при СПИДе клинически проявляется лихорадкой, сухим кашлем, скудными аскультативными данными.

При двухстороннем поражении легких и преобладании интерстициальной пневмонии следует думать о следующих этиологических факторах: Pneumocystis carinii pnemoniae, цитомегаловирусная инфекция; Logionella species; Micobakterium avium intracellulare (атипичная микобактериальная инфекция) и/или Micobacterium tuberculosis; Toxoplasma gondii; патогенные грибы (кандидоз, блестомикоз, актиномикоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз).

При двустороннем поражении с преимущественным вовлечением альвеол чаще всего обнаруживают:

а) атипичную или типичную микобактериальную инфекцию;

б) легочную форму саркомы Капоши (особенно если процесс сопровождантся гемморрагическим плевральным выпотом);

в) бактериальную (обычно стафилококковую) пневмонию.

Пневмоцистная пневмония - наиболее частая оппортунистическая инфекция при СПИДе, встречается у 85% больных. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризуется пенистым эозинофильным эксудатом в альвеолах; кличество альвеолярных макрофагов обычно невелико; изредка наблюдаются очаги гранулематозного воспаления, в длительно текущих случаях развивается интерстициальный легочный фиброз, могут встречаться кальцификаты. Возбудитель персистирует ткани легких до 5-6 недель. Пневмоцисты выявляются в легочной ткани и бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ). С помощью импрегнации серебро по Гомюсу, окраске толуидиновым синим или по Гимзе можно выявить овальные, круглые или спавшиеся пневмоцисты в гистологических срезах отпечатках легочной ткани из БАЛ. Обнаружение в БАЛ пенистого эксудата является основанием для предположительного диагноза пневмоцистной пневмонии. Быстрым методом обнаружения пневмоцист является метод флооресцирующих антител. Выявляемость пневмоцист при исследовании трансбронхиальной биопсии и БАЛ составляет 65-10..... Цитомегаловирусная инфекция - наиболее часто обнаруживаемавя в аутопсии и при микроскопическом исследовании генерализованная оппортунистическая инфекция, в том числе она поражает и легкие. Однако прижизненно диагноз цитомегалии ставится редко. Содержащие цитомегаловирус крупные клетки (с типичными внутриядерными включающиями) распределены в ткани легких неравномерно, воспалительная реакция минимальна или вообще отсутствует. При тяжелой легочной инфекции наблюдается диффузная интерстициальная пневмония, гиалиновые мембраны и даже участки некроза легочной ткани. Выявление цитомегаловируса иммунопероксидазным методом с исспользованием моноклональных антител в БАЛ весьма эффективно, однак положительный результат чаще указывает на носительство вируса, а не на активную инфекцию. При трансбронхиальной биопсии выявляемость цитомегаловирусной пневмонии составляет 50-85%%.

Микобактериальная пневмония, в том числе атипичная, при СПИДе может быть не диагностирована из-за минимальной и атипичной тканевой реакции. Диссеменированный легочный туберкулез описан только у наркоманов и жителей острова Гаити. Для атипичной микобактериальной инфекции характерны скопления пенистых (зернистых) макрофагов с ШИК - позитивной цитоплазмой, в которых выявляются микобактерии. Эпителиоидноклеточные гранулемы редки. Во всех случаях СПИДа гистологические препараты ткани легких должны окрашиваться по Циль-Нильсену для выявления кислотоустойчивой флоры. При трансбронхиальной биопсии атипичная микобактериальная инфекция выявляется в 62-87%% случаев.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ВИЧ способен первично поражать нервную систему. Кроме того, часто развиваются оппортунистические инфекции с вовлечением ЦНС и злокачественные лимфомы головного мозга. Необходимо проводить диффернциальную диагностику между этими процессами Патологические изменения ЦНС при СПИДе по материалам 153 умерших от СПИДа Инфекции

Норма, метаболическая энцефалопатия, или неспецифические изменения 23,6%

Прогрессирующая спинальная симптоматика может быть обусловлена поражением спинного мозга: а) самим ВИЧ; б) ВИЧ в сочетании с герпетической и/или цитомегаловирусной инфекцией (для диагноза материал для выявления вируса следует получать из спинномозговой жидкости). Пораждения перифирических нервов т.н. периферическая невропатия могут быть обусловлены как инфекцией ВИЧ, так и осложнением химиотерапии, особенно при лечении винкристином. Иногда встречается полимивпатия вледствии аутоиммунного поражения мышц антисарколеммными ауто-анти-телами. Для энцефалопатии, вызываемой непосредственно ВИЧ, в клиническом ртношении характерны изменения личности, амнезия, социальная изоляция, прогрессирующее слабоумие. Патоморфологические изменения развиваются преимущественно в белом веществе и в подкорковых структурах, кора относительно сохранена. Наблюдается корреляция между тяжестью деменции и степенью выраженности патоморфологических изменений мозга. Макроскопически для патологии белого вещества и подкорковых образований мозга характерны участки побледнения и очаги размягчения.

Гистологически ВИЧ - энцефаломиелит можно охарактеризовать как подострый энцефалит с многоядерными клетками, мелкими или более крупными скоплениями микроглии (моноцитов/макрофагов), которые особенно многочисленны в субкортикальных структурах, включая базальные ганглии и семиовальные центры. Эти микроглиальные узелки могут быть найдены также в мозговом стволе, мощжечке, спинном мозге, реже в коре головного мозга. Для инфекции ВИЧ в ЦНС патогномично образование многоядерных клеток типа симпластов, которые могут располагаться изолированно или в комбинации с микроглиальными узелками и узлами. Микроскопически кроме того характерны очаги демиелинизации, периваскулярные воспалительные инфильтраты, макрофаги, содержащие бурый пигмент (сидерофаги) и (т.е. импрегнировнные солями железа) нейроны. Изменения нейронов неспецифичны для ВИЧ.

К характрным проявлениям ВИЧ-энцефаломиелита относится вакуоляция белого вещества. Особнно чяста, но не спецефична вакуолярная миелопатия с поражением боковых и задних столбов спинного мозга. Белое вещество при вакуоляции выглядит как бы дырчатым (этот процесс также называют). При дифференциальной диагностике ВИЧ - энцефалита следует учесть, что микроглиальные узелки характерны и для цитомегаловирусного энцефалита, однако при последнем степень деменции не коррелирует с тяжестью поражения вещества мозга.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), характерна для СПИДа, ранее считалась очень редким заболеванием. Впервые она описана у людей с онкологическими лимфопролиферативными заболеваниями, особенно с хроническим лимфолейкозом, а также у больных саркоидозом. Полагают, что ПЛМ вызывается медленными вирусами (не самим ВИЧ) и только у больных с резким дефицитом иммунитета. На фиксированных макропрепаратах при ПМЛ выявляются множественные сероватые очаги в белом веществе головного и спинного мозга, которые слегка западают и имеют зернистый вид. В очагах поражения вирусы разрушают олигодендроиды, ядра которых могут быть умеренно гиперхронными, с гомогенным хроматином. Ядра многих окружающих очаг астроцитов увеличены, полиморфны, весьма напоминают раннюю стадию неоплостической трансформации. В половине описанных случаев встречались периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток. Наиболее частые оппортунистические инфекции в ЦНС при СПИДе - цитомегаловирусный энцефалит, криптококкоз и токсиплазмоз. Эти инфекции отличаются от ВИЧ - энцефалита присуствием соответствующих микроорганизмов и отсутствием характерных многоядерных клеток.

Для энцефалита, вызванного цитомегаловирусом, характерно наличие очагов некроза и спецефичных крупных клеток с большим базофильным внутриядерным включением, окруженным светлым ободком, и мелкими цитоплазматическими включениями (клетки, напоминающие). Эти клетки обычно одноядерные, но могут иметь и по 2-3 ядра; типичные включения отличают их от многоядерных клеток, патогномоничных для ВИЧ - энцефалита.

Ксиптококкоз (грибковая инфекция) может вызывать массивное поражение вещества мозга с развитием очагов некроза, макроскопически и по своей консистенции напоминающих желе. Скопление округлых форм гриба хорошо выявляются в гистологических срезах при ШИК-реакции.

Токсоплазмоз мозга проявляется развитием очагов некроза разной величины на фоне тяжелых нарушений микроциркуляции и кровоизлияний. Токсоплазмозы в гистологических срезах можно выявить при окраске по Гимза, для них характерно расположение группами.

Все перечисленные возбудители оппортунистических реакций ЦНС могут быть идентифийированы и при электронномикроскопическом исследовании.

Для детской энцефалопатии при СПИДе характерны следующие особенности:

1. уменьшение веса мозга;

2. воспалительные инфильтраты (более характерны диффезные, нжели микроглиальные узелки);

3. многоядерные клетки, многоядерные гигантские клетки;

4. кальцификаты мелких сосудов, периваскулярные инфильтраты;

5 . изменение белого вещества: демиелизация, пролиферация астроцитов (астроцитоз) при относительной сохранности аксонов; отсутствие вакуольной миелопатии;

6. редкая ассоциация с оппортунистическими инфекциями;

7. при электронномикроскопическом исследовании в многоядерных гигантских клетках обнаруживают так называемый, представленный скоплениями митохондрий, окруженных липидными вакуолами (в митохондриях и вне их демонстрируют частицы ретровируса).

КИШЕЧНЫЙ СИНДРОМ

Синдром диареи и истощения ассоциированный с инфекцией ВИЧ, впревые описан в республике Уганда. Частота диареи у пациентов со СПИДом в США составляет от 30 до 50%, а в Африке и на Гаити - 70-90%. Диарея обычно обусловлена оппортунистическими инфекциями, наиболее часто вызываемыми следующими возбудителя: а) Shigella, Campylobakter, Blastocystis hominis; б) криптоспоридии; в) клостридии.

Кроме того при СПИДе описывают болезнь, напоминающую Спру, без установленной этиологии. В биопсиях тонкой кишки при этом отмечают уплощение ворсинок, некроз и десквамацию эпителия, признаки хронического воспаления. Окончательно не установлено, являются ли эти изменения первичной манифестацией инфекции ВИЧ или они связаны с другим, пока еще не верифицированным возбудителем.

Иммунологическое и иммуноморфологическое изучение клеток инфильтрата слизистой оболочки тонкой кишки при СПИДе указывает на тяжелое истощение (редукцию) популяции Т-4 лимфоцитов, резкое снижение числа плазматических клеток, содержащих Ig A. Эти изменения могут объяснять склонность к рецидивам кишечных инфекций при прекращении соответствующей терапии у больных СПИДом; они вероятно играют важную роль в патогенезе энтеропатии при СПИДе и в развитии оппортунистических инфекций в результате местного нарушения клеточно-опсредованного иммунитета.

Биопсия кишечника у больных СПИДом занимают по частоте второе место после биопсии легких; информативность их в плане возможности установления диагноза патологического процесса, характерного для СПИДа, составляет около 40%.

К характерным проявлениям СПИДа относят диарею и проктит у гомосексуалистов, возбудителями которых являются наиболее частые патогенные микроорганизмы кишечника, наиболее частые патогены, передающиеся половым путем, а также случайная кишечная флора, к которой у данного индивидуума оказалась идиосинкразия.

У больных СПИДом кишечник поражают главным образом 4 инфекции; кандидоз, цитомегалия, микобактерии (M.avium intracellulare) и криптоспоридиоз. Редко, но все же встречаются в кишечнике при СПИДе гистоплазмоз, токсоплазмоз, пневмоцистная инфекция, ботриомикоз. Также редко встрчается туберкулез илеоцекальной зоны, толстой кишки, желудка. Оппортунистические инфекции и опухоли кишечника при СПИДе отличаются от их аналогов у пациентов, находящихся в периоде пре-СПИДе особой распространенностью и тяжестью. Так, криптоспоридиоз, известный ранее как частая причина диареи телят, вызывает тяжелую диарею, может поражать билиарный тракт и печень у больных СПИДом. При абдоминальном синдроме без диареи у больных СПИДом чаще всего выявляют цитомегаловирусную инфеуцию, криптоспоридиоз, а также опухоли: саркому Капоши и злокачественную лифому. Кандидоз у больных СПИДом чаще ограничивается слизистой полости рта и пищевода, но может встречаться поражение всего желудочно- кишечного тракта.

Кандидозные язвы обычно не глубокие, при ШИК-реакции в дне их выявляются многочисленные нити псевдомицелия.

Цитомегаловирусная инфекция поражает преимущественно толстую кишку, особенно слепую, однако в тонкой кишке также возможно возникновение пенетрирующих язв. Иногда отмечается слабо выраженный гастрит, эзофагит, изредка - холецистит. Макроскопически слизистая выглядит гиперемированной с мелкими белесоватыми углублениями, представляющими собой язвочки. Микроскопически воспаление часто отсутствует; кишечные крипты в особенной пластинке содержат типичные вирусные включения. Большинство инфицированных вирусом клеток - мезенхимального происхождения.

В тонкой кишке цитомегалия вызывает глубокие язвы, которые достигают серозной оболочки и могут перфорировать, при этом возникает более выраженная воспалительная реакция. Микроскопически в краях язвы видна грануляционная ткань с многочисленными плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами; в части последних определяются вирусные включения. Они также могут быть в фибробластах, гладкомышечных клетках и в эндотелии. Цитомегаловирусная инфекция может и не сопровождаться изъязвлением слизистой и проявляться очаговым или сегментарным продуктивным воспалением, имитирующим болезнь Крона.

Другая частая оппортунистическая инфекция ЖКТ у больных СПИДом атипичная микробактериальная инфекция, вызываемая M. Avium intracellulare. Эта инфекция поражают тонкую кишку. Макроскопически слизистая выглядит опухшей, утолщенной. Микроскопически видны уплощенные ворсинки, укороченные и расширенные за счет инфильтрата из гистоцитов. Эти гистоциты похожи на обнаруживаемые при болезни Уиппла. При ШИК- реакции в них определяется обильная цитоплазма. При окраске на кислотоустойчивые микроорганизмы по Циль- Нильсону в гистоцитах выявляется много микобактерий. Если процесс имеет распространенный характер, то клинически у больных определяется синдром нарушенного всасывания. Поражение тонкого кишечника часто сочетается с увеличением мезентериальных лимфоузлов. Толстая кишка при атипичной микобактериальной инфекции вовлекает вторично и умеренно. Биоптаты из толстой кишки выглядят почти нормально, и толко в единичных гистоцитах выявляются кислотоустойчивые бацилы. Туберкулез кишечника при СПИДе может протекать без типичного гранулематоза и проявляться изменениями, имитирующими неспецифическое изъязвление.

Криптоспоридиоз. Возбудители не инвазируют ткань, а прилипают к поверхности эпителия тонкой и толстой кишки. Они могут быть видны при обычной окраске (гематоксилином и эозином), как небольшие окрашенные в синий цвет структуры. Несколько кишечных инфекций у больных СПИДом могут сочетаться.

Саркома Капоши встречается у больных СПИДом в желудке и кишечнике довольно часто. В большинстве случаев это сочетается с кожными поражениями, однако кишечник может быть и единственным органом, в котором развиваются очаги саркомы Капоши. Опухоль локализуется подслизисто и при поверхностной биопсии как правил не диагностируется.

Злокачественные лимфомы при СПИДе возникают в желудке, тонкой и толстой кишке. Характерна также локализация их в полости рта и анальной области. Наиболее часты В-клеточные (лимфобластная, иммунобластные) лимфосаркомы с плохим прогнозом. Описаны и случаи лимфогранулематоза с поражением желудочно-кишечного тракта.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНАХ.

Патология печени при СПИДе. Наиболее типичны следующие патологические процессы:

1. инфекция: атипичная микобактериальная инфекция, криптококкоз, цитомегаловирусная инфекция и вирусный гепатит В;

2. саркома Капоши;

3. неспецифические изменения.

Атипичная микобактериальная инфекция характеризуется скоплениями гистоцитов как по ходу портальных трактов, как и внутри долек. Если оброзуются гранулемы, то они также состоят из гистиоцитов, лимфоцитарная реакция слабая или отсутствует. Гистоциты имеют светлую гранулярную цитоплазму, ШИК-позитивны и их можно спутать с таковыми при болезни Упла. При окраске по Циль Нильсону в этих клетках выявляются М. Avium intracellulare.

Криптококковая инфекция может тяжело поражать всю печень. Грибы выявляются в синусоидах (единичные или в виде скоплений), воспалительная реакция очень слабая.

Примерно в 25% случаев СПИДа встречается вирусный гепатит В. Диагноз подтверждается иммуноморфологическим выявлением антигена вируса гепатита В.

Саркома Капоши может первично поражать печень, для нее характерна локализация в области ворот печени и по ходу портальных трактов. Неспецифические изменения печени у больных СПИДом возникают в результате массивной терапии антибиотиками, цитостатиками и кортикостероидами.

Поражение пищевода у больных СПИДом обычно обусловленно кандидомикозом, цитомегалией, микобактериями, вирусом простого герпеса. Кожа и слизистые оболочки полости рта, глотки, наружных гениталий часто поражаются саркомой Капоши. Характерны также кандидозные язвы; некротический гингивит, часто герпетический; Herpes zoster; встречается себоррейный дерматит.

Описывают при СПИДе и другие кожные синдромы: псориаз, герпес, оконтагиозный моллюск (не пропустить сифилис!). для саркомы Капоши у больных СПИДом характены инфильтративно- бляшечные бледно-красные очаги поражения, которые располагаются не только на нижних конечностях, но и на лице, наружных генеталиях и других областях кожного покрова.

Узловатые образования редки. При гитсологическом исследовании выявляются очаги хаотичного антиогенеза с оброзованием тонкостенных сосулистых полостей, разрастание веретенообразных клеток, лимфоидно-плазмоклеточная и макрорфагальная инфильтрация, гемосидероз, эритрофагия.

Поражение сетчатки при СПИДе может развиваться как реакция на аинтиген пневмоцист при пневмоцистной пневмонии или вызывается цитомегаловирусом.

Патология сердца при СПИДе.

У больных СПИДом встречается эпикардиальная форма саркомы Капоши и лимфосаркома; часты кровоизлияния в перикард, миокардит и перикардит, вызванные оппортунистической вирусо-бактериальной, грибковой или протозойной инфекцией. Более чем в 50% вскрытий умерших от СПИДа обнаружен хронический лимфогистиоцитарный () миокардит.

Патология почек при СПИДе.

Описывают ВИЧ - ассоциированную нефропатию. Наиболее частые морфологические находки - фокальный сегментарный гломерулосклероз с депозитами иммуных комплексовв клубочках, микрокистоз канальцев, так называемого тубуло- интерстициального нефрита. При электронной микроскопии тубулоретикулярные структуры, напоминающие вирусные частицы, выявляются в эндотелии клубочков и клетках стромального инфильтрата. Почки на протяжении всей болезни вплоть до развития уремии не уменьшается в размерах. Диспропорция изменений нефронов выраженности интерстициального фиброза может объяснять сохранение нормальных размеров почек.

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Первичным проявлением СПИДа может быть генерализованная лимфаденопатия. Реакция лимфоузлов при СПИДе подразделяется на несколько типов, которые представляют собой последовательные стадии динамического процесса, начинающегося с гиперплазии и заканчивающегося атрофией. Выделяют следующие типы лимфаденопатии:

1. фолликулярная гиперплазия;

2. гиперваскулярный фолликулярный тип;

3. смешанный фолликулярный тип;

4. фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением.

При фоликулярной гиперплазии фоликулы очень крупные, неправильной формы, иногда распространяются почти на весь узел. Гиперплазированные центры окружены мантийными зонами, которые часто выглядят прерывистыми и утрачивают характерное концентрическое расположение лимфоцитов, последнее могут проникать в герминативные центры. По мере укрупнения фолликулов внутри герминативных центров увеличивается количество центрорбластов, видны многочисленные митозы. Исследование с помощью моноклональных антител показало возрастание субполяции Т8 -лимфоцитов супрессоров. В парафоликулярных синусах много моноцитоидных клеток со слабо эозинофильной цитоплазмой. Электронномикроскопические и иммуноморфологические данные показывают, что дендритические клетки и Т-4 лимфоциты в герминативных центрах инфицированны ВИЧ, в них обнаружена активация вирусной РНК.

Паракортикальная зона также обычно гиперплазированна, представлена преимущественно малыми лимфоцитами, иммуноблатами, встречаются нейтрофильные лейкоциты.

Характерным является снижение соотношения Т-халперов и Т-супрессоров за счет уменьшения количества Т4 -лимфоцитов-халперов.

Патоморфологическую картину дополняют плазматические клетки, большое количество расширенных и полнокровных сосудов, гемофагоцитирующих макрофагов, мелких скоплений полиморфноядерных лейкоцитов, многоядерные гигантские клетки, подобные обнаруживаемым при вирусных инфекциях, многоядерные иммунобласты.

Гиперваскулярный фолликулярный тип лимфаденопатии у больных СПИДом часто ассоциирован с саркомой Капоши; характеризуется изменениями, напоминающими ангиофоликулярную гиперплазию. В тканях лимфоузлов увеличено количество плазматических клеток, много мелких древовидно ветвящих кровеносных сосудов; спектр изменений фолликулов широк - от крупных с гиперплазированными герминативными центрами до гиалинизированных.

Смешанный фолликулярный тип лимфаденопатии характеризуется наличием как гиперплазированных, так и инволютивных фолликулов с заселением паракортикальной зоны плазматическими клетками. Эти изменения часты, в случае присоединения оппортунистических инфекций. Характерна редукция Т4 -лимфоцитов.

Фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением характеризуется полным отсутствием различных фолликулов и герминативных центров. Описывают два морфологических варианта этой стадии: первый характеризуется большим количеством иммунобластов, плазматических клеток и пролиферующих кровеносных сосудов (напоминает ангиоимммунобластную лимфаденопатию); второй - почти полной редуцией лимфоцитов, обилием немофагоцтирующих макрофагов; сохранившиеся лимфоциты представленны Т8 -супрессорами.

Лимфатические узлы при СПИДе могут масссивно опражаться различными оппортунистическими инфекциями, саркомой Капоши, злокачественными лимфомами. При оппортунистических инфекциях часты гранулематозные процессы. Инфекции крайне агрессивны, быстро генерализуются, устойчивы к терапии.

При быстром локальном увеличении лимфатических узлов у больного СПИДом следует думать о саркоме Капоши или о злокачественной лимфоме; особенно характерно поражение этими опухолями бедренных, парааортальных, забрюшинных лимфоузлов. Бубоны обычно наблюдаются при злокачественной лимфоме, туберкулезе или при атипичной микобактериальной инфекции.

При лихорадке неясного генеза с анемией, спленомегалией, нарушениями функций печени у больного СПИДом следует прежде всего думать о диссеминированной атипичной микобактериальной инфекции, а также о злокачественной лимфоме.

ПРИНЦИПЫ ПАТОЛОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СПИДа

До, после и во время вскрытия СПИД может быть заподозрен при изличии проявлений оппортунистических инфекций и опухолей, описанных выше, особенно если эти процессы комбинируются или генерализуются. В том случае, когда у больного при жизни клинический диагноз СПИДа был подтвержден обнаружением антител к БИЧ в сыворотке крови, трактовка данных вскрытий, как правило, не вызывает затруднений. Если СПИД был заподозрен по совокупности патологических процессов тлько на вскрытии, следует направить (с нарочным) не менее 5 мл крови из бедренной вены в соответствующую региональную лабораторию. Кровь набирают в сухую стерильную пробирку, закрывают ее резиновой пробкой, помещают в полиэтиленовый пакет, обрабатывают 3-5% раствором хлорамина и помещают в контейнер.

Полагают, что обнаружение сывороточных антител ВИЧ возможен сроки до 24 часов после наступления смерти, однако проведение исследования затруднено гемолизом трупной крови. Поэтому отрицательный результат еще не означает, что в данном случае не было инфекции ВИЧ. Вместе с тем, патологоанатомический диагноз СПИДа может быть поставлен только при подтверждении его тестом на антитела к ВИЧ.

В каждом случае, подозрительном на СПИД, должно быть проведено тщательное сопоставление клинико-анатомических и патологоанатомических данных. Следует помнить, что оппортунистические инфекции и саркома Капоши не является специфичными проявлениями инфекции ВИЧ и могут наблюдаться при тжелых вторичных дефицитах иммунитета различного генеза, в частности связанных с длительным применением антибиотиков, цитьостатиков, кортикостероидов или других лекарственных препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием.

При формулировании патологоанатомического диагноза в случаях подтверждения инфекции ВИЧ во главе диагноза следует указывать: СПИД (положительная реакция на антитела к ВИЧ в сыворотке крови). Далее перечисляются оппортунистические инфекции и/или опухоли в последовательности, отражающей тяжесть патологического процесса и его роль в танатогенезе.

В эпикризе следует указать, какое именно из заболеваний сыграло роль в наступлении смерти.

Например: смерть больного СПИДом (наличие антител к ВИЧ в сыворотке крови) последовала от двухсторонней пневмоцистной пневмонии (или саркомы Капоши с поражением кожи, лимфатических узлов, легких и кишечника). Если диагноз СПИДа не подтвержден серологически или возможности провести исследование не было, однако случай крайне подозрительный на СПИД, то это должно быть указано и обосновано в патологическом эпикризе.

Для патологогистологического исследования в случаях, подозрительных на СПИД, следует брать головной мозг (обязательно - из области подкорковых ганглиев и белого вещества полушарий), спинной мозг, легкие (даже при отсутствии макроскопически видимых воспалительных изменений), органы желудочно-кишечного тракта (кусочки из всех отделов кишечника должны быть исследованы микроскопически после тщательной макроскопии), органы иммуногенеза (костный мозг, вилочковая железа, лимфоузлы, селезенка), печень, почки, сердце, при показаниях - сетчатка глаза, кожа слизистая полости рта, наружных гениталий. Кусочки помещают в обычные фиксаторы (формалин, жидкость Карнуа, 80% спирт и др.).

Необходимо помнить, что все инфекции при СПИДе имеют склонность к генерализации и могут протекать по типу сепсиса. Поэтому во всех случаях прижизненно подтвержденного СПИДа или при подозрении на СПИД направлять кровь из полости сердца на бактериологическое исследование.

Как уже отмечалось выше, роль патологогистологического исследования диагностических биопсий и операционного материала (особенно лимфатических узлов, кожи, легких, кишечника) в выявлении случаев заболевания, подозрительных на СПИД, очень велика.

При обнаружении в биоптате оппортунистических инфекций и/или опухолей, характерных для СПИД, у лиц до 60 лет патологоанатом обязан отразить в своем заключении необходимость обследования больного на антитела к ВИЧ или непосредственно сообщать об этом лечащему врачу. Следует проявлять при составлении заключения осторожность и избигать не обоснованной гипердиагностики СПИДа, учитывая что это может вызвать серьезные этические проблемы для родственников умершего и всех лиц находившихся с ним в контакте.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

УКАЗАНИЕ МИНЗДРАВА СССР от 20.03.89 г. № 269-У (дополнение к Указанию Минздрава СССР от 22.12.87.г. № 460-У.

С целью упорядочения системы сбора, передачи информации регистрации умерших от СПИД вводится специальный учет случаев диагностики СПИД при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании трупа по совокупности патологических изменений, подтвержденной серологическим исследованием трупной крови на антитела к ВИЧ. На каждый подобный случай учреждением здравоохранения заполняется (форма № 058/у) и направляется в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию по месту регистрации.

В случаях, когда по результатам патологоанатомического или судебно- медицинского вскрытия трупа возникает подозрение на СПИД, однако исследование трупной крови на антитела к ВИЧ дало отрицательный результат или провести его не представилось возможным, учреждение обязано также поставить об этом в известность санитарно-эпидемиологическую станцию по месту обнаружения заболевания, подозрительного на СПИД.

Сведения об этом лице также вносят в журнал, на отдельный лист учета инфекционных заболеваний (форма 060/у). Первый заместитель министра И.Н. ДЕНИСОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

КОМПЛЕКСНЫЙ ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ В СЛУЧАЯХ СПИДА.

1. Определение порядка информирования вышестоящего органа здравоохранения при выявлении трупа с установленным (или предполагаемым) диагнозом СПИДа.

2. Выделение патологоанатомического отделения для вскрытия умерших от СПИДа.

3. Определение порядка доставки трупов в патологоанатомическое отделение, в котором будет производиться вскрытие.

4. обеспечение доставки трупов специальным автотранспортом.

5. обеспечение запасом дезинфицирующих средств и защитных костюмов, в т.ч. перчаток.

6. обеспечение направления фиксированных образцов органов и тканей в Институт морфологии человека АМН СССР, выполняющий функции консультативно- методического центра по патологической анатомии СПИДа.

7. определение лабораторной базы для серологического исследования трупной крови на антитела к ВИЧ.

8. соблюдение противоэпидемического режима для возбудителей II группы патогенности при работе с биопсийными и аутопсийными материалами.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ДЛЯ ЛИЦ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ВСКРЫТИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА ОТ БОЛЬНЫХ И УМЕРШИХ ОТ СПИДА, И ПЕРСОНАЛА ПОХОРОННОГО БЮРО.

Вирус СПИДа (ВИЧ) отнесен ко II группе патогенности, наряду с вирусами, указанными в Приложении 8 (утверждена Минздравом СССР 29 июня 1978 г.).

1. В случае СПИДа или при подозрении на него следует прикрепить к телу умершего специальную бирку с предостерегающей надписью.

2. Весь персонал, имеющий отношение к вскрытию, должен надевать костюм I типа: двойные перчатки, нарукавники, водонепроницаемые фартуки, сапоги или галоши, бахилы. Инструменты и поверхности загрязненные во время вскрытия, подлежат обработке 3% раствором хлорамина. Спуск сточных вод в канализацию прекращается. Промывные воды собираются в ведра или другие емкости, содержащие дезинфицированные растворы. У входа в секционную помещается коврик, смоченный дезинфицирующим раствором.

3. При обработке с тканевым материалом и биологическими жидкостями или при необходимости соприкасаться с поверхностями, которые могут быть ими загрязнены следует надевать резиновые перчатки.

4. Одежду используемую при вскрытии, пропитанную кровью или другими биологическими жидкостями, необходимо поместить в непромокаемый мешок с предупредительной надписью. Загрязненный материал можно также помещать в пластиковые пакеты определенного цвета, предназначенного для сбора и удаления инфицированных отходов. Перед снятием костюма ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, протирают клеенчатый фартук, снимают его, сворачивая наружной стороной внутрь; снимают вторую пару перчаток и нарукавники; сапоги или галоши протирают сверху вниз ватными тампонами, обильно смоченными дезинфицирующим раствором (для каждого сапога применяют отдельный тампон).

5. Для манипуляций со всеми жидкостями в лабораториях необходимо использовать только механические пипетки с резиновой грушей. Пипетирование ртом запрещено!

6. все повреждения кожи на руках должны быть предварительно закрыты лейкопластырем или напальчниками.

7. Все процедуры и манипуляции с потенциально инфицированным материалом следует выполнять осторожно, чтобы избежать образование капель и аэрозолей. В случае загрязнения рук или других участков тела кровью или другими биологическими жидкостями их следует обработать дезинфицирующим раствором или 70о спиртом. Если возникает подозрение о попадании зараженного материала на слизистые оболочки, их немедленно обрабатывают 0,5% раствором марганцевокислого калия, глаза промывают 1% раствором борной кислоты или струей воды или закапывают несколько капель 1% раствора азотнокислого серебра, в нос закапывают 1% раствора протаргола, рот и горло дополнительно прополаскивают 70о спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия или 1% раствором борной кислоты.

8. При случайном разбрызгивании инфицированного материала и по окончании работы рабочие поверхности лабораторных стволов необходимо обеззораживать 3% раствором хлорамина.

9. На стерильных банках с направляемым на исследование материалом (кровь, биопсии или операционный материал) необходимо делать предупредительные надписи, например; . Если наружная поверхность банки загрязнена, ее необходимо протереть водным раствором гипохлорита натрия (5,25%) в разведении 1:10 или 3% раствором хлорамина. При транспортировке все банки с материалом должны быть герметически закрыты резиновой пробкой и резиновой пленкой (от перчаток) и помещены во второй контейнер или плотный пакет, который необходимо тщательно осмотреть, чтобы убедиться в отсутствии механических повреждений. Наружные поверхности контейнеров или пакетов обрабатывают 3% раствором хлорамина. К посылке прилагают сопроводительный документ, в котором указывают Ф.И.О., возраст, диагноз, дата взятия материала, характер материала, фамилию и должность медицинского работника, направляющего материал. Все материалы направляют с нарочным. Фиксированный аутопсийный материал хранят в специально отведенном помещении. Порядок учета, хранения, обращения, отпуска и пересылки материалов, содержащих вирус СПИДа (ВИЧ), осуществляется в соответствии с, утвержденных Минздравом СССР 18.05.79.

10. при работе с потенциально инфицированным материалом следует надевать защитную одежду (халаты или костюмы), которые необходимо снимать перед тем, как покинуть помещение лаборатории.

11. Весь персонал должен тщательно мыть руки после завершения работы, снятия одежды и перед тем, как покинуть лабораторию (секционный зал).

12. После вскрытия труп орошают дезинфицирующим раствором (3% раствор хлорамина В или хлорной извести), завертывают в простыню, смоченную в дезинфицирующем растворе, и помещают в металлический гроб или деревянный, обюиьтый внутри клеенкой. На дно засыпают хлорную известь слоем не менее 10 см. Перевозку трупа на кладбище или крематорий осуществляет эвакобригада в сопровождении специалистов отдела особо опасных инфекций торрпториальной СЭС.

13. Персонал похоронных бюро должен быть информирован о потенциальной опасности и принимать соответствующие меры предосторожности, чтобы предотвратить попадание на кожу или слизистые оболочки биологических жидкостей трупа.

14. Все потенциально зараженные материалы, использованные для патоморфологических (цитологических) исследований, необходимо подвергать обеззараживанию (см. п.15) и только после этого отправлять их в утилизацию.

15. Режимы обеззараживания при текущей дезинфекции различных объектов:

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

ИНАКТИВАЦИЯ ВИЧ

Лабораторные исследования показывают, что для инактивации ВИЧ вполне достаточны концентрации дезинфицирующих средств, рассчитанные для инактивации ретровирусов: 40% этиловый спирт, 30% изопропиловый спирт, 1% лизол, 5% фенол, 2% формалин, 200 мг гипохлорида натрия.

Инфекционность вируса полностью исчезла после инкубации течении 1 мин с 0,5% гипохлоридом натрия или 70% этиловым спиртом. Широко используемая фиксирующая смесь этилового спирта и ацетона в соотношении 1:1 полностью инактивировала ВИЧ в течении 10 мин.

Термостабильность ВИЧ сопоставила с термостабильностью других РНК - содержащих оболочечных вирусов. Инкубация при 60о в присутствии 5% альбумина человека приводит к разрушению вируса в течении 20 мин. Добавление стабилизатора (50% сахарозы с 2 глицина при pH 7,0), используемого для предотвращения денатурации некоторых белков в процессе концентрации и очистки, увеличивает продолжительность инкубации при повышенной температуре, необходимой для подавления инфекционности ВИЧ. Важно, что и в присутствии стабилизирующих добавок ВИЧ сохраняет достаточно высокую термолабильность: прогревание при 60о в течении 1-3 часов полностью инактивирует его.

Скорость инактивации ВИЧ в культуральной жидкости зависит от темпераиуры инкубации и присутствии сыворотки или плазмы крови человека. Инфекционность вируса сохраняется при 25о в течении 15 суток, при 37о - в течении 11 суток. При комнатной температуре ВИЧ остается инфекционным в жидкой среде или в высушенном состоянии в течение не менее 4-7 суток. Указанная стабильность проявлялась в лабораторных условиях при сохранении содержащих вирус препаратов в стерильных условиях. И все же эти результаты указывают на способность вируса довольно долго сохранять биологическую активность в объектах окружающей среды. Инактивация ВИЧ в присутствии различных дезинфектаньтов.

Время инактивации ВИЧ в исследуемом аутопсийном и биопсийном материале при его фиксации зависит от объема исследуемого кусочка ткани. Порядок фиксации следующий: вырезанные кусочки органов размерами не более 1х1х0,5 см помещают в фиксирующую жидкость, находящуюся в чистой посуде. На дно ее предварительно помещают кусок ваты (марли). Объем фиксирующей жидкости должен в 7-10 раз превышать объем исследуемого материала. Время фиксации: 1-2 суток и более при комнатной температуре. Материал хранится в специально отведенном месте.

ВИЧ-инфекция. Таксономия, характеристика возбудителей. Лабораторная диагностика, профилактика.

Вирус иммунодефицита человека вызывает ВИЧ-инфекцию, заканчива­ющуюся развитием синдрома приобретенно­го иммунного дефицита.

Возбудитель ВИЧ-инфекции - лимфотропный вирус, относящийся к семейству Retroviridae роду Lentivirus .

Морфологические свойства: РНК-содержащий вирус. Вирусная частица сферической формы Оболочка состоит из двойного слоя липидов, пронизанного гликопротеинами. Липидная оболочка проис­ходит из плазматической мембраны клетки хозяина, в которой репродуцируется вирус. Гликопротеиновая молекула состоит из 2 субъединиц, находящихся на поверхности вириона и пронизывающих его липидную оболочку.

Сердцевина вируса конусовидной формы, состоит из капсидных белков, ряда матриксных белков и белков протеазы. Геном образует две нити РНК, для осуществления процесса репродукции ВИЧ имеет обратную транскриптазу, или ревертазу.

Геном вируса состоит из 3 основных струк­турных генов и 7 регуляторных и функциональных генов. Функциональные ге­ны выполняют регуляторные функции и обеспечивают осуществление процессов репродукции и участие вируса в инфекционном процессе.

Вирус поражает в основном Т- и В-лимфоциты, некоторые клетки моноцитарного ряда (макрофаги, лейкоциты), клетки нервной системы.

Культуральные свойства : на культуре клеток Т-лимфоцитов и моноцитов человека (в присутствии ИЛ-2).

Антигенная структура: 2 типа вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2 ВИЧ-1, имеет более 10 генотипов (субтипов): А, В, С, D, E, F…, отличающихся между собой по аминокислотному составу белков.

ВИЧ-1 делят на 3 груп­пы: М, N, О. Большинство изолятов относится к группе М, в которой выделяют 10 подти­пов: А, В, С, D, F-l, F-2, G, Н, I, К. Устойчивость: Чувствителен к физическим и химическим факторам, гибнет в при нагревании. Вирус может длительно сохраняться в высушенном состоянии, в высохшей крови.

Факторы патогенности, патогенез: Вирус прикрепляется к лимфоциту, проникает в клетку и репродуцирует в лимфоците. В результате размножения ВИЧ в лимфоците последние раз­рушаются или теряют свои функциональные свойства. В результате размножения вируса в раз­личных клетках происходит накопление его в органах и тканях, и он обнаруживается в крови, лимфе, слюне, моче, поте, каловых массах.

При ВИЧ-инфекции снижается число Т-4-лимфоцитов, на­рушается функция В-лимфоцитов, подавля­ется функция естественных киллеров и ответ на антигены снижается и нару­шается продукция комплемента, лимфокинов и других факторов, регулирующих иммунные функции (ИЛ), в результате чего наступает дисфункция иммунной системы.

Клиника: поражается дыхательная система (пнев­мония, бронхиты); ЦНС (абсцес­сы, менингиты); ЖКТ (диареи), возникают злокачествен­ные новообразования (опу­холи внутренних органов).

ВИЧ-инфекция протекает в несколько стадий: 1) инкуба­ционный период, составляющий в среднем 2-4 недели; 2) стадия первичных проявлений, характеризующаяся вначале острой лихорад­кой, диареей; завершает­ся стадия бессимптомной фазой и персистенцией вируса, восстановлением самочувствия, однако в крови определяются ВИЧ-антитела, 3) стадия вторичных заболеваний, проявляющихся поражением дыхатель­ной, нервной системы. Завешается ВИЧ-инфекция последней, 4-й терминальной стадией- СПИДом.

Микробиологическая диагностика.

Вирусологические и серологические ис­следования включают методы определения антигенов и антител ВИЧ. Для этого исполь­зуют ИФА, ИБ и ПЦР. Сыворотки больных ВИЧ-1 и ВИЧ-2 содержат антитела ко всем вирусным белкам. Однако для подтвержде­ния диагноза определяют антитела к белкам gp41, gpl20, gpl60, p24 у ВИЧ-1 и антитела к белкам gp36, gpl05, gpl40 у ВИЧ-2. ВИЧ-антитела появляются через 2-4 недели пос­ле инфицирования и определяются на всех стадиях ВИЧ.

Метод выявления вируса в крови, лим­фоцитах. Однако при любой положительной пробе для подтверждения результатов ставится ре­акция ИБ. Применяют также ПЦР, способ­ную выявлять ВИЧ-инфекцию в инкуба­ционном и раннем клиническом периоде, однако ее чувствительность несколько ниже, чем у ИФА.

Клинический и серологический диагнозы подтверждаются иммунологическими иссле­дованиями, если они указывают на наличие иммунодефицита у обследуемого пациента.

Диагностическая иммуноферментная тест-система для определения антител к ВИЧ – включает вирусный АГ, адсорбированный на носителе, АТ против Ig человека. Используется для серодиагностики СПИДа.

Лечение: применение ингибиторов обратной транскриптазы, действующих в активирован­ных клетках. Препараты являются производные тимидина - азидотимидин и фосфазид.

Профилактика . Специфическая - нет.

Герпес-инфекция: таксономия, характеристика воз­будителей. Лабораторная диагностика. Специфическая профилактика и лечение.

ВПГ вызывает герпетическую инфекцию, или простой герпес, характеризующийся везикулезными высыпаниями на коже, слизистых оболочках, поражением ЦНС и внутренних органов, а также пожизненным носительством (персистенцией) и рецидивами болезни.

Таксономия. Семейс­тво Herpesviridae . Род Simplexvirus .

Структура. Геном ВПГ кодирует около 80 белков, необходимых для репродукции вируса и взаимодействия пос­леднего с клетками организма и иммунным ответом. ВПГ кодирует 11 гликопротеинов, являющихся прикрепительными белка­ми (gB, gC, gD, gH), белками слияния (gB), структурными белками, иммунными белками «уклонения» (gC, gE, gl).

Вирус вызывает литические ин­фекции фибробластов, эпителиальных клеток и латентные инфекции нейронов.

Культивирование . Для культивирования ви­руса применяют куриный эмбрион (на оболочке образуются мелкие плотные бляшки) и культуру клеток, на которой он вызывает цитопатический эф­фект в виде появления гигантских многоядер­ных клеток с внутриядерными включениями.

Антигенная структура . Вирус содержит ряд антигенов, связанных как с внутренними белками, так и с гликопротеидами наружной оболочки. Последние являются основными иммуногенами, индуцирущими выработку антител и клеточный иммунитет. Существует два серотипа: ВПГ 1 типа и ВПГ 2 типа.

Резистентность. Вирус нестоек, чувствителен к солнечным и УФ-лучам.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной.

ВПГ-1 и ВПГ-2 передаются преимущес­твенно контактным путем (с везикулярной жидкостью, со слюной, по­ловых контактах), через предметы обихода, реже - воз­душно-капельным путем, через плаценту, при рождении ребенка.

Оба типа вирусов могут вызывать оральный и генитальный герпес. ВПГ-1 чаще поражает слизистые оболочки ротовой полости и глот­ки, вызывает энцефалиты, а ВПГ-2 - генита­лии (генитальный герпес).

Патогенез . Различают первичный и реци­дивирующий простой герпес. Чаще вирус вы­зывает бессимптомную или латентную ин­фекцию.

Первичная инфекция . Везикула -проявление простого герпеса с деге­нерацией эпителиальных клеток. Основу везикулы составляют многоядерные клет­ки. Пораженные ядра клеток содержат эозинофильные включения. Верхушка везикулы через некоторое время вскрывается, и формируется язвочка, кото­рая вскоре покрывается струпом с образо­ванием корочки с последующим заживле­нием.

Минуя входные ворота эпителия, виру­сы проходят через чувствительные нервные окончания с дальнейшим передвижением нуклеокапсидов вдоль аксона к телу нейро­на в чувствительных ганглиях. Репродукция вируса в нейроне заканчивается его гибелью. Некоторые вирусы герпеса, достигая ганглионарных клеток, способны приводить к развитию латентной инфекции, при которой нейроны не гибнут, но содержат в себе вирус­ный геном. Большинство людей (70-90 %) являются пожизненными носителями виру­са, который сохраняется в ганглиях, вызы­вая в нейронах латентную персистирующую инфекцию.

Латентная инфекция чувствительных ней­ронов является характерной особенностью нейротропных герпесвирусов ВПГ. В латентно инфицированных нейронах около 1 % клеток в пораженном ганглии несет вирусный геном.

Клиника. Инкубационный период 2-12 дней. Болезнь начинается с возникновения на пораженных участках зуда, появления отека и пузырьков, заполненных жидкос­тью. ВПГ по­ражает кожу (везикулы, экзема), слизистые оболочки рта, глотки (стоматит) и кишеч­ника, печень (гепатиты), глаза (кератит) и ЦНС (энцефалит). Рецидивирующий герпес обусловлен реактивацией вируса, сохранившегося в ганглиях. Он характеризуется повторны­ми высыпаниями и поражением органов и тканей.

Генитальная инфекция является результа­том аутоинокуляции из других пораженных участков тела; но наиболее часто встречаю­щийся путь заражения - половой. Поражение про­является в образовании везикулы, которая довольно быстро изъязвляется.

Вирус простого герпеса проникает во время прохождения но­ворожденного через родовые пути матери, вызывая неонаталъный герпес. Неонатальный герпес обнару­живается на 6-й день после родов. Вирус диссеминирует во внутренние органы с развитием генера­лизованного сепсиса.

Иммунитет. Основной иммунитет- клеточный. Развивается ГЗТ. NK-клетки играют важную роль в ранней противомикробной защите. Организм пора­женного реагирует на гликопротеины вируса, продуцируя цитотоксические Т-лимфоциты, а также Т-хелперы, активирую­щие В-лимфоциты с последующей продукци­ей специфических антител.

Гликопротеины вызывают образование вируснейтрализующих антител. Вирус - нейтрализующие антитела подавляют межкле­точное распространение вирусов.

Микробиологическая диагностика. Используют содержимое гер­петических везикул, слюну, соскобы с рого­вой оболочки глаз, кровь, спинномозговую жидкость. В окрашенных мазках наблюдают гигантские многоядерные клетки, клетки с увеличенной цитоплазмой и внутриядер­ными включениями.

Для выделения вируса исследуемым материалом заражают клетки HeLa, Нер-2, человеческие эмбрио­нальные фибробласты.

Рост в культуре кле­ток проявляется округлением клеток с последующим про­грессирующим поражением всей культуры клеток. Заражают также куриные эмбрионы, у которых после внутримозгового заражения развивается энце­фалит. Выделенный вирус идентифицируют в РИФ и ИФА с использованием моноклональных антител.

Серодиагностику проводят с помощью РСК, РИФ, ИФА и реакции нейтрализации по нарастанию титра антител больного. ИБ также способен выявлять типоспецифические антитела.

При экспресс-диагностике в мазках-от­печатках из высыпаний, окрашенных по Романовскому-Гимзе, выявляются гига­нтские многоядерные клетки с внутриядер­ными включениями. Для идентификации вируса используют также амплификацию ге­нов вирусной ДНК в реакции ПЦР.

Лечение. Для лечения применяют препа­раты интерферона, индукторы интерферона и противовирусные химиотерапевтические препараты (ацикловир, видарабин).

Профилактика. Специфическая профи­лактика рецидивирующего герпеса осущест­вляется в период ремиссии многократным введением инактивированной культуральной герпетической вакцины.

Морфология и структура вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

Вирус иммунодефицита человека - лимфотропный вирус, который вызывает ВИЧ-инфекцию, заканчивающуюся развитием СПИДа, который характеризуется преимущественным поражением иммунной системы, длительным течением, полиморфностью клинических проявлений, высокой летальностью, многообразием естественных путей передачи (г.о. половым и парентеральным), склонностью к быстрому эпидемическому распространению.

ВИЧ открыт в 1983 году Л. Монтанье и Р. Галло.

Семейство: Retroviridae, Род: Lentivirus.

Морфология и структура ВИЧ.

ВИЧ- РНК-содержащий вирус. Вирионы ВИЧ имеют сферическую форму, диаметром 100 нм. Внешняя оболочка вирионов образована двойным слоем липидов, пронизанного гликопротеинами- "шипами". Липидная оболочка происходит из плазматической мембраны клетки хозяина, в которой репродуцируется вирус. Гликопротеиновая молекула состоит из 2 субъединиц- gp 120- находится на поверхности вириона, gp 41- пронизывает липидный слой. Образование обоих белков происходит с нековалентной связью между ними происходит при разрезании белка внешней оболочки ВИЧ- gp-161. Под внешней оболочкой вириона расположена сердцевина. Она имеет конусовидную или цилиндрическую форму и состоит из капсидных белков p24 и р25, ряда матриксных белков (р6 и р11), белков протеазы (р11 и р11). Для осуществления репродукции ВИЧ имеет обратную транскриптазу или ревиртазу. Геном ВИЧ состоит из: 1) 3 основных структурных генов: gag- кодирует матриксные, капсидные, нуклеокапсидные белки и белки протеазы; pol- кодирует обратную транскриптазу; env- кодирует gp120 и gp41. 2) 7 регуляторных и функциональных генов: tat и rev - увеличивают скорость транскрипции белков, nef- контролирует прекращение репродукции ВИЧ, vif- кодирует белок, отвечающий за отпочковывание вируса от одной клетки и заражение другой. Также к ним относятся vpr, vpu, vpx- обеспечивают осуществление процессов репродукции и инфицирования.

Антигенными свойствами обладают белки сердцевины и оболочечные гликопротеины (р161), которые характеризуются высоким уровнем антигенной изменчивости.

Выделяют 2 типа вируса- ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются по структурным и антигенным характеристикам, что и обусловливает различия в течение заболевания.

Жизненный цикл ВИЧ состоит из 4-х стадий (адсорбция, высвобождение РНК, синтез РНК, сборка), который реализуется за 1-2 дня. Вирус поражает в основном лимфоциты, иногда макрофаги, лейкоциты, дендритные клетки, клетки нервной системы, т.к. они содержат рецептор CD 4, с которым специфически взаимодействует р120 вируса.