Ošetrovateľská schéma anamnézy dieťaťa je pripravená. Edukačná história ošetrovateľstva. Pacient zaznamenáva zníženie závratov pri vstávaní
Názov zdravotníckeho zariadenia: - GBUZ NSO Urgentná nemocnica č.2
Dátum prijatia: 12.04.13
Pobočka : kardiologické
Celé meno (pacient): G.N.M. poschodie: muž
Vek: 65 rokov
Trvalé miesto bydlisko: Mesto Novosibirsk
Miesto výkonu práce, profesia, pozícia: dôchodca
Núdzové telefónne číslo: k dispozícii
Režírované: poliklinika v mieste vášho bydliska
Klinická diagnóza: Hypertenzia štádium 3, štádium 2, ochorenie koronárnych artérií, hypertenzná retinopatia, obezita štádium 2, proteinúria.
Vývoj súčasného ochorenia (kedy ste ochoreli, s čím súvisí, ako často sa zhoršuje, ako sa lieči, čo momentálne súvisí s exacerbáciou):
Považuje sa za chorého 10 rokov, poznamenáva občasné bolesti hlavy, tiaže v zadnej časti hlavy, spánky, najmä ráno, závraty; kompresívna bolesť za hrudnou kosťou a v oblasti srdca, ktorá ustúpi v pokoji alebo po užití 1-2 tabliet nitroglycerínu. Takmer stále, za posledné dva roky, sa mi pred očami mihali muchy. Opakovane bol prijatý na urgentný príjem s hypertenznými krízami, odkiaľ po zlepšení stavu odišiel sám bez doliečenia. Bral som Papazol, No-shpu, Nitroglycerín a liečil som sa bylinkami a doplnkami stravy. Pred rokom sa mi zhoršil zdravotný stav a boli častejšie krízy. V tejto súvislosti sa pacient obrátil na terapeuta a bol hospitalizovaný.
Intolerancia lieky, jedlo atď.: popiera
Prekonané choroby: Botkinova choroba, tuberkulóza, pohlavné choroby, diabetes mellitus, úrazy, operácie, iné:
Medzi utrpenými chorobami zaznamenáva časté akútne respiračné ochorenia.
Sťažnosti pacienta v čase vyšetrenia:
Intenzívna bolesť hlavy, tiaže v zátylku, kompresívna bolesť za hrudnou kosťou a v oblasti srdca, pocit nedostatku vzduchu, závraty, mihotanie škvŕn pred očami, slabosť.
OŠETROVATEĽSKÁ DIAGNOSTIKA
- 1. Skutočné problémy pacienta :
- 1.1. Priorita
- 1. Intenzívna bolesť hlavy v okcipitálnej a časovej oblasti;
- 2. Inspiračná dyspnoe
- 3. Vysoký krvný tlak
- 4. Kompresívna bolesť za hrudnou kosťou
- 5. Závraty
- 1.2. Sekundárne problémy
- 1. nevoľnosť;
- 2. Prerušovaný spánok;
- 3. Znížená chuť do jedla;
- 4. Nedostatok zručností v oblasti racionálnej výživy;
- 5. Zvýšené potenie;
- 6. Strach o svoje zdravie, starosť o budúcnosť;
- 2. Potenciálne problémy :
- 1. Vysoké riziko mŕtvice;
- 2. Hypertenzná kríza;
- 3. Infarkt myokardu;
- 4. Ochorenia dýchacích ciest v dôsledku fajčenia;
- 5. Choroby kardiovaskulárneho systému v dôsledku obezity.
OPATROVATEĽSKÝ INTERVENČNÝ PLÁN PRE PRIORITNÝ PROBLÉM
problém: Intenzívna bolesť hlavy v okcipitálnej a časovej oblasti
Účel ošetrovateľskej intervencie:
Krátkodobý cieľ: Pacient zaznamená zníženie intenzity bolesti hlavy v priebehu niekoľkých hodín pobytu v nemocnici;
Dlhodobý cieľ: V čase prepustenia z nemocnice sa pacient nebude sťažovať na bolesť hlavy.
Intervencie závislej sestry:
- 1. Reserpín. Perorálne 0,10 mg. 1 r/deň.
- 2. Winkaton. Perorálne 0,01 g 2 ruble/deň.
Vzájomne závislé zásahy:
- 1. Všeobecný krvný test;
- 2. Všeobecná analýza moču;
- 3. MRI mozgu.
Nezávislé ošetrovateľské intervencie:
Sestra zabezpečí:
- 1. liečebný a ochranný režim;
- 2. prístup na čerstvý vzduch;
- 3. pohodlie postele so zvýšeným čelom postele;
- 4. bude využívať rozptýlenie: studený obklad na čele, horčicové náplasti na lýtkové svaly;
- 5. včasné vykonávanie všetkých lekárskych predpisov;
- 6. bude podávať lieky proti bolesti podľa predpisu lekára;
- 7. voľný čas pacienta po preliečení z akútneho stavu;
- 8. príprava na ďalšie vyšetrovacie metódy;
- 9. Sestra sa porozpráva s príbuznými a spolubývajúcimi o potrebe vyhnúť sa únavným rozhovorom;
- 10. Sestra vysvetlí pacientovi podstatu jeho choroby, porozpráva o moderné metódy diagnostika, liečba a prevencia.
Dosiahnutý cieľ:
- - pacient zaznamenal zníženie intenzity bolesti hlavy do konca 1 dňa pobytu v nemocnici;
- - pacient nemal žiadne sťažnosti na bolesti hlavy v čase prepustenia z nemocnice;
VÝVOJOVÁ DYNAMIKA PACIENTSKÝCH PROBLÉMOV
|
Problém |
||
|
||
|
Znížená chuť do jedla |
|
|
|
Porucha spánku |
|
|
|
Nedostatok vedomostí o zdravej výžive |
|
|
|
Nadmerné potenie |
|
* Táto práca nie je vedeckou prácou, nie je diplomovou prácou kvalifikačnú prácu a je výsledkom spracovania, štruktúrovania a formátovania zhromaždených informácií určených na použitie ako zdroj materiálu pre samoštúdium vzdelávacie práce.
Všeobecné informácie.
Vek: 80 rokov.
Pohlavie Muž.
Adresa bydliska: Perm, 11, apt. 12
Povolanie: dôchodca
Doručuje: GSSP
Diagnóza pri prijatí: hypertenzia 2. stupňa, hypertenzná kríza.
Sťažnosti.
V čase dohľadu nemá pacient žiadne sťažnosti. V čase hospitalizácie sa vyskytli sťažnosti na intenzívnu, „trhavú“ bolesť hlavy v okcipitálnej a temporálnej oblasti, slabosť, závraty, blikajúce škvrny pred očami a tinitus. Bolesť hlavy sa vyvinula akútne, pacient si ju spája s výrazným zvýšením krvného tlaku, pretože... zvyčajne neuvádza bolesti hlavy so zvýšeným krvným tlakom.
História ochorenia.
Považuje sa za chorého 25 rokov, prvé zvýšenie krvného tlaku bolo zistené pri lekárskej prehliadke v mieste výkonu práce (Ruské železnice - rušňovodič), zvýšenie krvného tlaku nebolo sprevádzané subjektívnymi pocitmi, hladina krvného tlaku bola až 160/90 mm Hg. Odvtedy dodržiava antihypertenzívnu liečbu - konštantný príjem indapamidu a Corinfaru. Počas liečby sa krvný tlak znížil.
Táto hospitalizácia je spojená s epizódou rýchleho, významného a trvalého zvýšenia krvného tlaku, ktoré nie je kontrolované konvenčnou terapiou (hypertenzná kríza). 17. októbra večer sa pacient cítil zle, namerali mu krvný tlak = 170/90 mm Hg, potom užil tabletu enalaprilu - bez účinku. Neskôr sa stav pacienta zhoršil: bolesť hlavy sa zintenzívnila, pred očami sa objavili plávajúce šelesty a tinitus - premeral krvný tlak = 190/100 mm Hg. Potom bol privolaný tím GSSP (v čase príchodu sanitky - krvný tlak = 200/100 mm Hg), ktorý pacienta odviezol na pohotovosť Štátnej lekárskej pohotovostnej jednotky č. IN v súčasnosti Pacient sa lieči na kardiologickom oddelení Štátnej lekárskej jednotky č.
Anamnéza života.
Narodil sa v roku 1931 v Bielorusku, v úplnej rodine, bol prvým dieťaťom a má mladšieho brata. S rané detstvo rástli a vyvíjali sa normálne. Mentálne a fyzický vývoj nezaostával za svojimi rovesníkmi. Do školy som chodil ako 7-ročný. Po škole absolvoval technickú školu a špecializovanej škole rušňovodičov. 30 rokov pracoval ako strojník (faktory pracovných rizík - hluk, vibrácie, stres pracovného procesu). O starobnom dôchodku. Bez postihnutia.
História domácnosti: býva v samostatnom byte so všetkou občianskou vybavenosťou, spolu s manželkou, finančne zabezpečený. Jedáva rôzne teplé jedlá v dostatočnom množstve 3x denne, doma.
Rodinná anamnéza: v rodine boli 4 osoby, má mladšieho brata (74 rokov). Matka zomrela na infarkt myokardu a trpela hypertenziou. Môj otec a brat netrpeli zvýšeným krvným tlakom. Ženatý, má 2 deti (dcéry 50 a 55 rokov) - deti nemajú hypertenziu.
Predchádzajúce choroby: V detstve som mal ovčie kiahne, ARVI nie často.
Tuberkulóza, diabetes mellitus, vírusová hepatitída B, C, pohlavné a duševná choroba Popiera to sebe aj svojim príbuzným.
Neexistovali žiadne operácie, transfúzie krvi alebo jej zložiek a žiadne dialýzy.
Zlé návyky: popiera.
Alergická anamnéza: neznášanlivosť lieku "Cordaflex" - sčervenanie kože. Neznášanlivosť voči iným lieky, domáce látky a potravinárske výrobky sa nezaznamenávajú.
Všeobecná anamnéza.
Všeobecný stav. Celkový stav je uspokojivý, vedomie je jasné. Pacient je kontaktný. Poloha je aktívna, nie je žiadna túžba po ortopnoe. Nemotivované zmeny telesnej hmotnosti, v poslednej dobe žiadna horúčka. Poznamenáva blikajúce „plaváky“ pred očami a závraty, ktoré sú spojené s epizódami zvýšeného krvného tlaku. Nedochádza k pocitu „plazenia“, znecitlivenia častí tela alebo svrbenia kože.
Dýchací systém. Dýchanie nosom je voľné. Neexistuje žiadny výtok z nosa. Nechýba kašeľ, hemoptýza, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť či astmatické záchvaty.
Kardiovaskulárny systém. Zaznamenáva prítomnosť bolestí hlavy s výrazným zvýšením krvného tlaku (SBP viac ako 160 mmHg). V oblasti hrudníka alebo srdca nie je žiadna bolesť ani nepohodlie. V hrudníku nie je žiadne búšenie srdca, pocit mrazenia, „prevracania“ alebo prevrátenia. Dýchavičnosť v pokoji a pri každodenných činnostiach fyzická aktivita(výťah na 5. poschodie) č. Nezaznamenáva žiadne záchvaty dusenia. Celková slabosť, ranné opuchy tváre a opuchy končatín ma netrápia. Neexistuje žiadna anamnéza IM alebo mŕtvice.
Zažívacie ústrojenstvo. Chuť do jedla zachovaná. Sýtosť je normálna. Smäd nevníma, chuť v ústach je normálna. Žuvanie je dobré. Prehĺtanie, prechod potravy cez pažerák je voľný a bezbolestný. Grganie po jedle ma netrápi. Pálenie záhy, nevoľnosť a vracanie nie sú zaznamenané.
Nedochádza k nadúvaniu. Stolica je pravidelná a nezávislá. Tvoria sa výkaly, hnedej farby, bez zvyškov nestrávenej potravy, hlienu, krvi a hnisu. Prechod výkalov a plynov je voľný. Počas defekácie nie je bolesť v konečníku. Žiadna zápcha.
Močový systém. V bedrovej oblasti nie sú žiadne bolesti. Močenie 4-5 krát denne, bezbolestné. Neexistujú žiadne polakizúrie, noktúrie alebo dysurické javy. Farba moču je slamovo žltá.
Muskuloskeletálny systém. V kostiach končatín, kĺbov, chrbtice a plochých kostí nie sú žiadne bolesti. Nedochádza k opuchom kĺbov, začervenaniu kože nad nimi, zvýšenej lokálnej teplote, rannej stuhnutosti, obmedzenej pohyblivosti či neschopnosti pohybu. Nepozoruje žiadne bolesti svalov.
Endokrinný systém. Nevyskytujú sa žiadne poruchy rastu alebo postavy, kožné zmeny, pigmentácia alebo nadmerné potenie. Pre toto pohlavie sú charakteristické vlasy. Neexistujú žiadne porušenia primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík. Neexistuje žiadny pocit tepla, žiadne návaly tepla. Nezaznamenávajú sa žiadne zmeny nálady (podráždenosť, hnev). Neexistujú žiadne záchvaty rýchleho srdcového tepu.
Nervový systém. Spánok nie je narušený, zaspáva rýchlo, bez užívania liekov. Hlboký spánok, bez nočného budenia. Nálada je vyrovnaná a pokojná. Nevšimne si žiadne náhle zmeny nálady. Spoločenský. Pamäť a pozornosť bez poškodenia. Zrak je znížený (hypermetropia) - nosí okuliare na čítanie „+3“, sluch nie je narušený. Vôňa a chuť sú zachované.
Objektívne vyšetrenie.
Stav pacienta je uspokojivý. Vedomie je jasné. Pozícia je aktívna. Pacient je kontaktný. Telesná teplota je normálna. Výška 178 cm, váha 80 kg, konštitučný typ - normostenický. BMI = 25,2 - mierna nadváha.
Pokožka je fyziologicky sfarbená, čistá, mierna vlhkosť. Elasticita a turgor pokožky sú zachované. Neexistuje žiadna akrocyanóza. Subkutánne tkanivo je mierne exprimované a rovnomerne distribuované. Hrúbka kožného tukového záhybu je 2 cm, bez opuchu alebo pastovitosti. Viditeľné sliznice sú čisté, vlhké, Ružová farba. Farba skléry je biela.
Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.
Muskuloskeletálny systém. Štruktúra skeletu je proporcionálna, nedochádza k deformáciám kostí. Chrbtica je normálneho tvaru, bez patologických zakrivení. Všeobecný vývoj rast svalov je mierny, svalová sila je zachovaná. Pri palpácii nie je žiadna bolesť.
Kĺby majú normálnu konfiguráciu, v oblasti kĺbu nie je žiadne začervenanie ani opuch. Rozsah aktívnych pohybov je plný. Pri palpácii kĺbov nie je žiadna bolesť. Tvar lebky je mezocefalický. Držanie tela je normálne, pohyby v krčnej a driekovej chrbtici sú voľné a nebolestivé.
Rast pacienta je nevýrazný. Na koži nie sú žiadne strie, nie je zaznamenané žiadne stmavnutie kože. Pacient nepociťuje zvýšený smäd. Štítna žľaza nie je zväčšená, mäkká v konzistencii, bezbolestná.
Dýchací systém. Tvar hrudníka je správny, bez výstupkov alebo priehlbín. Obe polovice sa rovnako zúčastňujú na dýchaní. Pri palpácii je nebolestivý, stredne odolný, tremor hlasu je zachovaný na celom povrchu pľúc. Zmiešaný typ dýchania. S porovnávacím perkusiou pľúc po celom povrchu pľúcnych polí sa určí čistý pľúcny zvuk. Dýchanie nosom, voľne. Z nosa nie je žiadny výtok. Zápach vydychovaného vzduchu je normálny.
Topografické perkusie pľúc:
Riadok vpravo vľavo
l.parasternalis 5. rebro-
l.medioclavicularis 6. rebro-
l.axillaris anterior 7. rebro7. rebro
l.axillaris media 8. rebro9. rebro
l.axillaris posterior 9. rebro9. rebro
l. lopatky 10 medzirebrový priestor10 medzirebrový priestor
l.paravertebralis Na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca
Na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca
Výška vrcholu pľúc v stoji:
Vľavo vpravo
Predná strana 5 cm 5 cm
Zozadu Na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca Na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca
Pri auskultácii je dýchanie vezikulárne, vykonáva sa rovnomerne vo všetkých častiach pľúc, bronchofónia sa nemení. Nevyskytujú sa žiadne zvuky pískania alebo trenia po pleury.
Kardiovaskulárny systém. Vyšetrenie oblasti srdca. Pri vyšetrení oblasti srdca neboli odhalené žiadne viditeľné zmeny: chýba srdcový hrb, žiadne zakrivenie ani depresia hrudníka.
Palpácia oblasti srdca: tep na vrchole je prehmataný v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej kľúčnej čiary, bez akýchkoľvek znakov. Nie je tam žiadny tep. Epigastrická pulzácia, srdcové chvenie sa nezistia. Pri palpácii nie je žiadna bolesť v oblasti srdca.
Perkusie srdca:
hranice relatívnej srdcovej tuposti;
Vpravo 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore
Vľavo Pozdĺž strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore
Horná Na treťom rebre pozdĺž ľavého l.parasternalis
Šírka cievneho zväzku je 5 cm.
Priemer srdiečka je 14 cm.
Auskultácia srdca: srdcové ozvy sú tlmené, rytmické, rytmus je pravidelný, dvojdielny. Fyziologický pomer tónov na vrchole je zachovaný (I tón je hlasnejší ako II). Na základe toho, že tón II je hlasnejší ako I, určuje sa prízvuk tónu II nad aortou. Nie sú počuť zvuky a štiepenie tónov.
Pulz 54 úderov za minútu, rytmický, intenzívny, uspokojivá náplň, to isté na pravú aj ľavú ruku. HR-54.
Krvný tlak 140/90 mm. rt. rt.
Zažívacie ústrojenstvo. Vyšetrenie ústnej dutiny: pery sú vlhké, sliznica ružová. Na perách nie sú žiadne vredy, praskliny ani vyrážky. Jazyk je vlhký a čistý. Ďasná sú ružové, neuvoľnené, nekrvácajú a bez zápalu. Mandle nevyčnievajú za palatinové oblúky. Zev je pokojný. Sliznica hltana je vlhká, ružová, čistá.
Vyšetrenie brucha: brucho je symetrické, brušná stena sa podieľa na akte dýchania. Neexistuje žiadna viditeľná peristaltika žalúdka a čriev. Cez žalúdok a črevá je bicí zvuk bubienkový. Kvapalina v brušná dutina nezistené (príznak fluktuácie je negatívny).
Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké a nebolestivé. Neexistujú žiadne herniálne výbežky ani oddelenie priamych brušných svalov. Peritoneálne symptómy sú negatívne.
Pri hlbokom palpácii v ľavej iliačnej oblasti sa určuje bezbolestná, hladká, husto elastická konzistencia sigmoidného hrubého čreva. Cékum a priečny tračník nie sú hmatateľné. Auskultácia: črevná motilita je zachovaná.
Pečeň a žlčník. Spodný okraj pečene nepresahuje okraj rebrového oblúka. Kurlovove ordináty sú 9, 8, 7 cm. Palpácia okraja pečene je hladká, rovnomerná, bezbolestná. Žlčník nie je hmatateľný, oblasť projekcie nebolestivá, Ortnerove a Murphyho príznaky negatívne. Slezina nie je hmatateľná. Pankreas sa nedá zistiť palpáciou, v oblastiach Shoffar a Gubergrits-Skulsky nie je žiadna bolesť.
Genitourinárny systém. V bedrovej oblasti nie je žiadna hladkosť, opuch alebo začervenanie. Obličky nie sú hmatateľné, palpácia bezbolestná, príznak otrasu mozgu v driekovej oblasti je obojstranne negatívny. Močenie je voľné, nedochádza k žiadnym dysurickým javom.
Neuropsychický stav. Vedomie je jasné, reč je zrozumiteľná. Pacient je orientovaný v mieste, priestore a čase. Spánok nie je narušený, pamäť je zachovaná. Zrak je oslabený (vzhľadom na vek pacienta), korigovaný okuliarmi. Sluch je zachovaný.
Predbežná diagnóza a jej odôvodnenie.
Hlavné ochorenie: Esenciálna artériová hypertenzia štádium II, štádium 3, riziko 3. Hypertenzná kríza od 17.10.2011.
Komplikácia základného ochorenia: nie
Sprievodné ochorenia: AV blokáda NRS typu Ist., RBBB, s rozvojom bradykardie.
Zdôvodnenie:
Na základe sťažností pacienta na výskyt silnej „slzavej“ bolesti hlavy v okcipitálnej oblasti, závraty, blikajúce škvrny pred očami, tinitus a berúc do úvahy závažnosť vývoja týchto príznakov a neúčinnosť obvyklého antihypertenzíva terapia, navyše na základe anamnézy: zvýšenie krvného tlaku na 200/100 mm Hg (podľa GSSP), môže byť stanovená diagnóza: hypertenzná kríza.
Na základe sťažností pacienta na bolesť hlavy v okcipitálnej oblasti, slabosť; na základe anamnézy, ktorá uvádza, že pacient trpí hypertenziou už mnoho rokov (TK = 1700/90 mmHg); na základe údajov o živote, ktoré naznačujú, že matka pacienta trpela hypertenziou; na základe objektívnych vyšetrovacích údajov: rozšírenie hraníc srdca doľava, akcent druhého tonusu nad aortou - predbežná diagnóza základného ochorenia môže byť: esenciálna artériová hypertenzia štádium II, štádium 3, riziko 3. Dlhá história ochorenia, postupný, benígny priebeh procesu a absencia údajov o patologickej histórii z iných orgánov a systémov (obličky, endokrinné orgány) nám umožňujú vylúčiť symptomatickú hypertenziu. Štádium EAH bolo stanovené na základe objektívneho vyšetrenia: rozšírenie hraníc srdca doľava, čo poukazuje na poškodenie cieľových orgánov. Stupeň - stanovený na základe anamnestických údajov: zvýšenie krvného tlaku na 200/100 mm Hg. Riziko 3 (vysoko riziková skupina) bolo priradené na základe prítomnosti poškodenia cieľového orgánu (rozšírenie hraníc srdca doľava), veku pacienta (nad 65 rokov) a prítomnosti rodinnej anamnézy (HD v matka).
Na základe anamnézy (sledovanie Holtera v rokoch 2007 a 2009), ako aj objektívneho vyšetrenia (pulz 54 úderov za minútu), bola stanovená sprievodná diagnóza - NRS AV blokády I. typu, PBPBB, s rozvojom bradykardie.
Plán vyšetrenia pacienta.
1. EKG (na pohotovosti) - na vylúčenie IM. Vzhľad charakteristických zmien: depresia ST, monofázická krivka - príznaky najakútnejších a akútnych štádií.
2. Tropanínový test – na vylúčenie IM. Pozitívny test indikuje prítomnosť troponínu v krvi, čo je dôsledok poškodenia myokardiocytov.
3. CBC - klinické minimum - určiť prítomnosť anémie, príznaky zápalu.
4. OAM - klinické minimum - umožňuje podozrenie na patológiu obličiek a určiť potrebu ďalšieho výskumu obličiek.
5. BHC - stanovenie hladiny glukózy a celkového cholesterolu v krvi, ktoré je povinné vzhľadom na vek pacienta a prítomnosť poškodenia KVO; ALT, AST, LDH - stanovenie syndrómu cytolýzy v myokarde.
6. Koagulogram – počet trombocytov, čas zrážania a trvanie krvácania, fibrín – na posúdenie hemostázy a rizika tromboembolických komplikácií.
7. Denné monitorovanie krvného tlaku - stanovenie kolísania krvného tlaku počas dňa, hladiny krvného tlaku počas spánku a bdenia, odpočinku a stresu.
8. Holterov monitoring – v súvislosti s anamnézou NRS na objasnenie formy a stupňa poruchy rytmu. Stanovenie EKG znakov NRS.
9. Echokardiografia - zistite zmeny v štruktúre (hrúbka steny, chlopne) a funkcii (kontraktilné: prítomnosť ložísk hypokinézy, stanovenie ejekčnej frakcie a zvyškového diastolického objemu) srdca.
10. Ultrazvuk srdca - vizuálne vyšetrenie srdca + dopplerovské mapovanie - na zistenie prietoku krvi a prítomnosti regurgitácie.
11. Ultrazvuk BCA - stanovenie porúch cerebrálneho prekrvenia a stupňa postihnutia.
12. Vyšetrenie očného pozadia – konzultácia s oftalmológom – na určenie konkrétnych zmien na cievach sietnice.
Výsledky prieskumu.
Tropanínový test (17.10.2011)
Negatívne
UAC (18. 10. 2011):
Červené krvinky 4,61 x 1012/l (4,5-5,5 x 1012/l)
Hemoglobín 146 g/l.
Farebný index 31 str.
Leukocyty 4,9 x 109/l (4-6 x 109/l)
Segmentované 48 % (63 %)
Lymfocyty 49 % (23 %). -
Monocyty 3 %.
ESR 7 mm/h.
OAM (18. 10. 2011):
Farba je svetložltá.
Reakcia je kyslá.
Špecifická hmotnosť 1015.
Proteín negatívny.
Cukor negatívny.
Leukocyty 1-2 v zornom poli.
Červené krvinky 0-1 v zornom poli.
Plochý epitel 2-3 v zornom poli.
Záver: špecifická hmotnosť moču je znížená, čo môže naznačovať chronickú pyelonefritídu, nie je však možné stanoviť podobnú diagnózu len na základe výsledku OAM, preto je potrebné vykonať Zemnitského štúdiu na určenie koncentračnej funkcie obličiek. .
Biochemický krvný test (19.10.2011):
Celkový cholesterol 6,0 mmol/l (0,00-5,2).
Glukóza 5,78 mmol/l (3,89-5,83).
Kreatinín 80,7 µmol/l (63,6-110,5)
Mikroreakcia na syfilis (20.10.2011):
Negatívne.
EKG zo dňa 18.10.2011:
Záver: sínusový rytmus, bradykardia, AV blokáda 1. stupňa, výrazná odchýlka EOS vľavo. Kompletný blok pravej vetvy zväzku. Blokáda prednej hornej vetvy ľavej vetvy zväzku. Fokálne zmeny na spodnej stene ľavej komory nemožno vylúčiť.
EKG zo dňa 21.10.2011:
EchoCG srdca z 25. októbra 2011:
Zdôvodnenie hlavnej klinickej diagnózy.
Hlavná diagnóza: Esenciálna arteriálna hypertenzia štádium II, štádium 3, riziko 3 sa robí na základe: sťažností, anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, údajov z inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.
Sťažnosti, anamnéza a údaje o fyzickom vyšetrení potvrdzujúce hlavnú diagnózu sú uvedené vyššie.
Okrem toho je diagnóza potvrdená inštrumentálnymi štúdiami: posunutie EOS doľava je znakom hypertrofie ľavej komory.
II. štádium bolo diagnostikované na základe objektívnych vyšetrovacích údajov (pozri vyššie), navyše EKG vykazovalo známky hypertrofie ĽK, čo potvrdila aj echokardiografia srdca.
Stupeň 3 bol diagnostikovaný na základe anamnézy a objektívneho vyšetrenia (pozri vyššie).
Riziko 3 bolo priradené na základe anamnézy, objektívneho vyšetrenia (pozri vyššie) a údajov inštrumentálne analýzy: EKG známky hypertrofie ľavej komory.
Komplikácie: nie
Sprievodné ochorenia: AV blokáda NRS typu Ist., RBBB, s rozvojom bradykardie, na základe anamnézy a objektívneho vyšetrenia bola umiestnená blokáda prednej-nadradenej vetvy ľavého ramienka (viď vyššie). Diagnózu navyše potvrdzujú údaje z monitorovania vykonaného na Štátnej zdravotníckej jednotke č. 1.
Odlišná diagnóza.
Rozpoznanie hypertenzie nepredstavuje žiadne významné ťažkosti. Oveľa ťažšie môže byť určiť príčinu zvýšeného krvného tlaku. Tento pacient má esenciálnu artériovú hypertenziu, ktorú treba odlíšiť od sekundárnej (symptomatickej) hypertenzie.
Renálne - pri parenchymálnych nefropatiách (chronická pyelonefritída, glomerulonefritída, polycystické ochorenie obličiek, renálna amyloidóza, ochorenia spojivového tkaniva); na renovaskulárne nefropatie (ateroskleróza, aortoarteritída, fibromuskulárna dysplázia renálnych artérií, upchatie renálnych artérií trombom alebo embóliou); pre nádory obličiek, ktoré produkujú renín.
Endokrinné - s feochromocytómom; primárny hyperaldosteronizmus (Connov syndróm); extraadrenálne chromafínové nádory; Itsenko-Cushingov syndróm; hyperparatyreóza; tyreotoxikóza.
Hemodynamické - pre koarktáciu aorty; otvorený ductus arteriosus; nedostatočnosť aortálnej chlopne; úplná atrioventrikulárna blokáda; kongestívne srdcové zlyhanie.
Neurogénne - so zvýšeným intrakraniálnym tlakom (nádor, poranenie mozgu, mŕtvica); encefalitída, meningitída.
Droga (iatrogénna) - v dôsledku užívania antikoncepčných prostriedkov obsahujúcich estrogény, glukokortikosteroidy, nesteroidné protizápalové lieky, efedrín alebo vysadenie antihypertenzív (napríklad klonidín, betablokátory).
Toxické - so zneužívaním alkoholu; akútna otrava olovom atď.
Tento pacient nemá vyššie uvedené klinické príznaky. Z toho môžeme usúdiť, že pacient trpí esenciálnou arteriálnou hypertenziou.
Liečba choroby.
Všeobecné princípy liečby:
A. nemedikamentózna liečba.
1.Obmedzená diéta stolová soľ(menej ako 6 g/deň), obmedziť tuky a ľahko stráviteľné sacharidy, upraviť telesnú hmotnosť, vyhnúť sa konzumácii plnotučných mliečnych výrobkov, mäsa s mastnými vrstvami, cukrárskych výrobkov, vylúčiť tuhé tuky ako napr. maslo, tavené syry, živočíšne tuky, čokoláda; sú zobrazené rybie jedlá, najmä morské ryby;
2. Prestaňte piť alkohol a fajčiť.
3. Fyzická aktivita v tréningovom režime.
4. Dodržiavanie režimu práce a odpočinku.
5. Iné metódy nemedikamentózna liečba: autotréning, akupunktúra, fyzioterapia (elektrospánok), bylinná medicína.
Nemedikamentózna liečba je indikovaná u všetkých pacientov. Zapnuté skoré štádia ochorenia a s miernym zvýšením krvného tlaku môžu normalizovať krvný tlak bez korekcie lieku.
B. Lieková terapia.
1) Blokátory pomalých vápnikových kanálov (nifedipín, amlodipín, verapamil atď.). Mechanizmus účinku tejto skupiny liekov spočíva v inhibícii vstupu vápenatých iónov do bunky počas obdobia membránovej depolarizácie, čo vedie k negatívnemu inotropnému účinku, zníženiu srdcovej frekvencie, zníženiu automatizácie sínusového uzla. spomalenie atrioventrikulárneho vedenia a dlhodobú relaxáciu buniek hladkého svalstva ciev (hlavne arteriol). Pomalé blokátory vápnikových kanálov sa delia na deriváty dihydropyridínu (nifedipín), fenylalkylamíny (verapamil) a benzotiazepíny (diltiazem).
2) -adrenergné blokátory (propranolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, karvedilol, oxprenolol). Antihypertenzný účinok β-adrenergných blokátorov je spojený s kompetitívnou blokádou 1-adrenergných receptorov srdca, ako aj so znížením sekrécie renínu, zvýšením syntézy vazodilatačných PG a zvýšením sekrécie atriálnych natriuretík. faktor. Lieky v tejto skupine tiež znižujú srdcovú frekvenciu a inhibujú kontraktilitu myokardu). -adrenergné blokátory sa delia na selektívne 1- a neselektívne 1-2-adrenergné blokátory. Lieky v tejto skupine sa tiež delia na lieky s vnútornou sympatomimetickou aktivitou (oxprenalol, pindolol, acebutolol), lieky bez takejto aktivity (propronalol, nadolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) a lieky s vazodilatačným účinkom (karvedilol, celiprolol nebivolol).
3) Diuretiká. Na liečbu hypertenzie sa používajú: tiazidy a tiazidom podobné diuretiká (hydrochlorotiazid, indapamid, klopamid); slučkové diuretiká (furosemid, bumetanid, pyretanid); draslík šetriace diuretiká (spronolaktón, triamterén, amilorid). Mechanizmus hypotenzívneho účinku diuretík spočíva v tom, že zvýšené vylučovanie sodíkových iónov močom vedie k zníženiu objemu plazmy, venóznemu návratu krvi do srdca, srdcovému výdaju a periférnej cievnej rezistencii, čo spôsobuje pokles krvi tlak.
4) ACE inhibítory sa delia na účinných látok(kaptopril, lisinopril) a proliečivá (enalapril, ramipril, cilazapril, trandolapril). Mechanizmus účinku tejto skupiny liekov spočíva v blokovaní premeny neaktívneho angiotenzínu I na aktívny angiotenzín II pod vplyvom ACE, čo vedie k oslabeniu jeho vazokonstrikčného účinku, zníženiu tvorby aldosterónu a zadržiavaniu tekutín v tele. tela, čo má za následok zníženie krvného tlaku.
5) Blokátory receptorov angiotenzínu II (losartan, irbesartan, kandesartan, eprosartan, valsartan). Mechanizmus ich účinku spočíva v blokovaní receptorov pre angiotenzín II, čo znemožňuje realizovať jeho presorický účinok na cievy a v dôsledku toho vedie k zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie a krvného tlaku.
Na zmiernenie hypertenznej krízy
S. Natrii chloridi 0,9 % - 200 ml
S. Kalii chloridi 10% - 10,0 ml intravenózne kvapkanie.
S. Magnii sulfati 25% - 3,0 ml
ACE inhibítory (inhibujú enzým konvertujúci angiotenzín a v dôsledku toho narúšajú tvorbu renínu a pomáhajú znižovať krvný tlak):
Rp.: Ramitren - 0,0025
D.t.d N 30 v uzáveroch.
S. Užívajte 1 tabletu 1 krát denne po jedle.
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d N 20 v tab.
S. Užívajte 1 tabletu 2-krát denne.
Protidoštičkové látky (na riedenie krvi a uľahčenie jej prechodu cez mikrovaskulatúru):
Rp.: Kardiomagnili 0,075
D.t.d. N 20 v tab.
S. Užívajte 1 tabletu 1 krát denne po večeri.
Kardiomagnyl-kombinovaný prípravok obsahuje: kyselinu acetylsalicylovú 75 mg, hydroxid horečnatý 15,2 mg. Má protidoštičkový účinok a je to nesteroidné protizápalové liečivo. Tromboxán A2 pod vplyvom kyseliny acetylsalicylovej (ASA) je znížený v dôsledku selektívnej inhibície jej syntézy, čím sa znižuje agregačná schopnosť krvných doštičiek Hydroxid horečnatý má ochranný účinok na sliznicu žalúdka, čo je dôležité pri užívaní ASA.
Antagonisty vápnika (blokujú tok iónov vápnika do kardiomyocytu, čím znižujú jeho schopnosť vyvinúť mechanické napätie a následne znižujú kontraktilitu myokardu):
Rp.: Amlodipini 0,005
D.t.d. N 20 v tab.
S. Užívajte 1 tabletu raz denne.
Derivát dihydropyridínu je blokátorom „pomalých“ vápnikových kanálov druhej generácie. Má dlhodobý hypotenzívny účinok závislý od dávky v dôsledku priameho vazodilatačného účinku na hladké svalstvo ciev. Pri arteriálnej hypertenzii poskytuje jednorazová dávka klinicky významné zníženie krvného tlaku v priebehu 24 hodín, nespôsobuje prudký pokles krvného tlaku, zníženie tolerancie záťaže ani zníženie ejekčnej frakcie ľavej komory. Znižuje stupeň hypertrofie myokardu ľavej komory a má antiaterosklerotické a kardioprotektívne účinky. Nemá vplyv na kontraktilitu a vodivosť myokardu, nespôsobuje reflexné zvýšenie srdcovej frekvencie, inhibuje agregáciu krvných doštičiek, zvyšuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie a má slabý natriuretický účinok.
Doplnky draslíka a horčíka. Na normalizáciu rovnováhy elektrolytov v tele pomáha normalizovať srdcovú frekvenciu a znižuje nedostatok kyslíka srdcového svalu.
Rp.: Asparcami 0,375
D.t.d. N 50 v tab.
S. Užívajte 1 tabletu 3-krát denne.
Etapa epikrízy.
80 ročná (3.10.2011) bola hospitalizovaná na kardiologickom oddelení KMSCH č.1 dňa 17.10.2011 s diagnózou esenciálna artériová hypertenzia štádium III, štádium 3, riziko 3. Hypertenzná kríza od 17.10.2011. Komplikácie: žiadne. Sprievodné ochorenia: AV blokáda NRS typu Ist., RBBB, s rozvojom bradykardie.
Pacient bol urgentne prijatý do tímu GSSP so sťažnosťami na intenzívnu, „trhavú“ bolesť hlavy v okcipitálnej a temporálnej oblasti, slabosť, závraty, blikajúce škvrny pred očami a tinitus.
Z anamnézy: je chorý 25 rokov, prvý krát bol pri lekárskej prehliadke na pracovisku zistený zvýšený tlak krvi, zvýšenie tlaku nebolo sprevádzané subjektívnymi pocitmi, hladina krvného tlaku bola do 160/90 mm Hg. Odvtedy som na antihypertenzívnej liečbe. Počas liečby sa krvný tlak znížil.
V roku 2007 bol vyšetrený na Holterovom monitorovaní - zistené porušenie srdca vo forme AV blokády I. stupňa, úplná blokáda pravého ramienka.
V roku 2009 bol vyšetrený v mestskej klinickej nemocnici č. 4 v meste Perm (podľa pokynov miestneho kardiológa). Pri vyšetrení boli odhalené epizódy AV blokády I. a II. stupňa v kombinácii s úplnou blokádou pravého ramienka s rozvojom bradykardie do 32 úderov. za minútu
Počas hospitalizácie boli vykonané ďalší výskum Tropanínový test (17.10.2011) - negatívny. CBC (18.10.2011): bola zistená stredne závažná lymfocytóza. OAM (18.10.2011): špecifická hmotnosť moču je znížená.
Biochemický krvný test (19.10.2011): zvýšená hladina celkového cholesterolu.
Mikroreakcia na syfilis (20.10.2011): negatívna.
EKG zo dňa 18.10.2011: sínusový rytmus, bradykardia, AV blokáda I. stupňa, výrazná odchýlka EOS vľavo. Kompletný blok pravej vetvy zväzku. Blokáda prednej hornej vetvy ľavej vetvy zväzku. Fokálne zmeny na spodnej stene ľavej komory nemožno vylúčiť.
EKG zo dňa 21.10.2011:
Záver: sínusový rytmus, srdcová frekvencia 76 úderov. za minútu, AV blok II stupňa, predĺženie QT intervalu. Kompletný blok pravej vetvy zväzku.
EchoCG srdca z 25. októbra 2011:
Záver: Ultrazvukové príznaky aterosklerózy aorty, hypertrofia ĽK. Diastolická dysfunkcia ĽK typu 1. Vláknité zmeny vo ventiloch AC a MV.
Bola vykonaná nasledujúca liečba: hypertenzná kríza bola zastavená (intravenózne podanie síranu horečnatého a chloridu draselného), amlodipín - 5 mg - 1-krát denne večer, enalapril - 10 mg - 2-krát denne, kardiomagnyl - 75 mg - 1 krát denne po jedle, asparkam - 0,375 mg - 1 t 3 krát denne.
V dôsledku liečby sa stav pacienta zlepšil: bolesti hlavy a závraty zmizli a krvný tlak sa znížil. Práve teraz posledný deň dohľad, pacient nemá žiadne aktívne sťažnosti.
Pozorovanie miestneho kardiológa;
Dodržiavanie diéty s obmedzeným množstvom soli, s obmedzením tukov a ľahko stráviteľných sacharidov, vyhýbanie sa plnotučným mliečnym výrobkom, mäsu s mastnými vrstvami, cukrárskym výrobkom, vylúčeniu pevných tukov ako maslo, tavené syry, živočíšne tuky, čokoláda; sú zobrazené rybie jedlá, najmä morské ryby;
Fyzická aktivita v tréningovom režime;
Dodržiavanie režimu práce a odpočinku;
Systematické monitorovanie krvného tlaku - 2 krát denne a ak sa váš zdravotný stav zhorší.
Pokračujte v systematickej antihypertenznej liečbe: Enalapril - 10 mg - 1 tableta 2-krát denne ráno a večer; Amlodipín - 5 mg - 1 tableta 1 krát denne večer; na krízové zvýšenie krvného tlaku - Captopril - 25 mg - 1 tableta, v prípade potreby - 1 ďalšia tableta.
Pokračujte v užívaní protidoštičkových látok: cardiomagnyl 75 mg - 1 tableta 1x denne po jedle.
Užívanie doplnkov draslíka a horčíka: asparkam - 0,375 mg - 1 tableta 3-krát denne.
Konzultácia s kardiochirurgom v súvislosti s poruchami srdcového rytmu, rozhodnutie o inštalácii umelého kardiostimulátora.
Zoznam použitej literatúry.
1. Mukhin N.A., Moiseev V.S. Vnútorné choroby, Moskva 2006
2. Kukes V.G. Klinická farmakológia, Moskva 2008.
3. Grebenev A.L., Propedeutika vnútorných chorôb, Moskva „Medicína“, 1995.
Kardiologické oddelenie Oddelenie 6
Celé meno Chernyshev Sergey Prokopyevich
Pohlavie m Vek ( celé roky) 67
Miesto trvalého pobytu: Chistopol, Akademika K. 7-14
Miesto výkonu práce skupina so zdravotným postihnutím 3
Poslané do nemocnice z núdzových dôvodov: nie,
Typ dopravy: môže ísť
Výška 160 Váha 70 BMI 27,34
Alergia č
Zdroj informácií pacient, rodina, zdravotné záznamy, personál
Lekárska diagnóza Angina pectoris
Sťažnosti pacienta v čase dohľadu boli bolesť v oblasti srdca, dýchavičnosť počas cvičenia
Identifikácia rizikových faktorov
3. Povaha výživy: zlomková, úplná
4. Zlé návyky
Fajčenie: Nie
Spotreba alkoholu: Nie
Fyziologické údaje
Bledosť farby pleti
Žiadne vyrážky
Edém Žiadna lokalizácia
2. Dýchanie a obeh
Frekvencia dýchania 18 min.
Kašeľ: Nie
Spútum: Nie
Doplnenie:
Charakteristika pulzu: častý, rytmický, intenzívny
Krvný tlak na periférnych tepnách: 170/100
ľavá ruka 170/100 pravá ruka 173/100
Doplnenie
3. Trávenie
Chuť do jedla: znížená
Prehĺtanie: normálne
Dodržiavanie predpísanej diéty č
Doplnenie:
Močenie: voľné
Frekvencia močenia: 8. deň v noci 2
Inkontinencia: Nie
Doplnenie:
Funkcia čriev:
Pravidelnosť/frekvencia: 2
Stolička je zdobená
Doplnenie:
Závislosť: čiastočná
Používajú sa pomôcky na chôdzu: Áno
Aké zariadenia sa používajú: trstina
Potrebujete pomoc od lekára? Áno
Doplnenie:
6. Spite, odpočívajte
Trvanie nočného spánku 7
Dĺžka denného spánku 2
Telesná teplota v čase vyšetrenia bola 36,5
Doplnenie:
Doplnenie:
Doplnenie:
Existuje riziko pádu: Nie
Doplnenie:
9. Existujúce (súčasné) problémy pacienta: bolesť v oblasti srdca, dýchavičnosť počas cvičenia
10. Prioritný problém (problémy): dýchavičnosť pri námahe
11. Možné problémy rozvoja infarktu myokardu
PLÁN STAROSTLIVOSTI O PACIENTA
Meno pacienta
Problémy pacienta
Cieľ je krátkodobý, termínom je zmiernenie bolesti v oblasti srdca do 3 dní
Cieľ je dlhodobý, termínom absencia komplikácií.
Súbor cvičení na angínu pectoris
V sede na stoličke pokrčte kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky na kolená. Hlboké dýchanie 2-3 krát. Výdych sa predlžuje.
Zatnite a uvoľnite prsty do päste 8-10 krát. Dýchanie je dobrovoľné. Tempo je priemerné.
Ohnite kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien; ruky na opasku.
Striedavo pokrčte a narovnajte nohy v členkových kĺboch 8-10 krát. Dýchanie je dobrovoľné. Tempo je priemerné.
Pokrčte kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky v páse. Zdvihnite ruky do strán, predkloňte sa - nádych, vráťte sa do východiskovej polohy - výdych, 2-3 krát. Tempo je pomalé.
V sede na okraji stoličky ohnite kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, spustite ruky. Striedavo 2-3 krát položiť nohu na koleno druhej nohy - výdych, vrátiť sa do východiskovej polohy - nádych. Holeň môžete podoprieť runami. Tempo je pomalé.
Pokrčte kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky v páse. Striedavo posúvajte ruky dozadu a robte s nimi 2-3 krát krúživé pohyby. Pri abdukcii a zdvíhaní paže - nádych, návrat do východiskovej polohy - výdych. Tempo je pomalé.
Potom vstaňte, pomaly kráčajte 4 minúty, zastavte sa, 2-3 krát sa zhlboka nadýchnite a vydýchnite.
Ďalšie cvičenia sa vykonávajú v stoji.
Položte nohy na šírku ramien a rukami držte operadlo stoličky. Polovičný drep – výdych, návrat do východiskovej polohy – nádych. Opakujte 3-4 krát. Tempo je pomalé.
Položte nohy na šírku ramien a spustite ruky. Potom ich potiahnite dopredu a roztiahnite - nadýchnite sa. Spustite ruky - vydýchnite, 2-3 krát, tempo je pomalé.
Nohy spolu, ruky sa držia operadla stoličky. Striedavo posúvajte nohu do strany 2-3 krát. Dýchanie je dobrovoľné. Tempo je pomalé.
Položte nohy na šírku ramien, položte prsty na ramená. Kruhové pohyby v ramenných kĺboch; opakujte 2-3 krát v každom smere. Tempo je pomalé. Dýchanie je dobrovoľné.
Položte nohy k sebe, ruky na pás. Hlboké dýchanie 2-3 krát.
Nasledujúce cvičenia sa vykonávajú v sede na stoličke.
Pokrčte kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, spustite ruky. Striedavo natiahnite nohu dopredu. Zdvihnite ruky do strán – nadýchnite sa. Vráťte sa do východiskovej polohy - výdych, 3-4 krát. Tempo je pomalé.
V sede na stoličke pokrčte kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien. Prsty na ramená. Zdvíhanie lakťov do strán - nádych, návrat do východiskovej polohy - výdych, 3-4 krát. Tempo je pomalé.
V sede na stoličke pokrčte kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky si položte na kolená. Súčasne ohnite a narovnajte nohy v členkových kĺboch 3-4 krát. Tempo je pomalé. Dýchanie je dobrovoľné.
Posaďte sa na stoličku, dajte nohy k sebe, položte si ruky na opasok. Striedavo pohybujte rukami do strán – nádych, návrat do východiskovej polohy – výdych. 2-3 krát. Tempo je pomalé.
Posaďte sa na stoličku, spojte nohy a položte ruky na boky. Hlboké dýchanie 2-3 krát.
3.2. Ošetrovateľská pozorovacia karta pre pacienta č.2
Lekárska organizácia Centrálna okresná nemocnica
Kardiologické oddelenie Oddelenie 11
Celé meno Yarullin Marat Fatykhovich
Pohlavie a vek (celé roky) 68
Miesto trvalého pobytu: s. Kargali, sv. Postupnaya 9a
Miesto výkonu práce, skupina 3 so zdravotným postihnutím
Kto odporúča pacientovi vlastné odporúčanie
Poslané do nemocnice z núdzových dôvodov: áno, 3 hodiny po chorobe;
Typ dopravy: na vozíku,
Výška 170 Váha 80 BMI 27
Alergie: Nie
Zdroj informácií (podčiarknuť): pacient, rodina,
Lekárska diagnóza hypertenzie
Sťažnosti pacienta v čase dohľadu boli bolesti hlavy, závraty, dýchavičnosť, ktorá sa zhoršovala pri chôdzi
Identifikácia rizikových faktorov
1. Režim práce a odpočinku nefunguje
2. Životné podmienky žijú v priaznivých podmienkach
3. Povaha výživy je zlomková, nie úplná
4. Zlé návyky
Fajčenie: Nie
Spotreba alkoholu: Nie
5. Neexistujú žiadne priemyselné riziká
6. Žiadne chronické ochorenia
Fyziologické údaje
1. Stav kože a podkožného tuku
Fyziologická farba kože
Žiadne vyrážky
Povaha vyrážky.
Expresivita vrstvy podkožného tuku
Hodnotenie BMI nadváhu telo
Opuch č
Doplnenie
2. Dýchanie a obeh
Frekvencia dýchania 16 min.
Kašeľ: Nie
Spútum: Nie
Charakter spúta, ak je prítomný:
Doplnenie:
Charakteristika pulzného naplnenia
Krvný tlak v periférnych tepnách:
ľavá ruka 160/70 pravá ruka 160/70
Doplnenie
3. Trávenie
Chuť do jedla: nezmenená,
Prehĺtanie: normálne,
Plynatosť (nadúvanie): Nie
Dodržiavanie predpísanej diéty: Nie
Doplnenie:
4. Fyziologické funkcie
Prevádzka močového mechúra:
Močenie: voľné,
Frekvencia močenia: 7. deň v noci 2
Inkontinencia: Nie
Doplnenie:
Funkcia čriev:
Pravidelnosť/frekvencia:
Stolička je zdobená
Doplnenie:
5. Fyzická aktivita
Závislosť: žiadna,
Použité pomôcky na chôdzu: Nie
Aké pomôcky sa používajú: barle, palica, chodítko, zábradlia (podčiarknuté)
Potrebujete pomoc od lekára? Nie
Doplnenie:
6. Spite, odpočívajte
Trvanie nočného spánku 8
Dĺžka denného spánku 1
Okrem toho (ťažkosti so zaspávaním, prerušovaný spánok, denná ospalosť, nespavosť v noci):
7. Schopnosť podporovať normálna teplota telo
Telesná teplota v čase vyšetrenia
Doplnenie:
8. Schopnosť zachovať bezpečnosť
Existujú poruchy zraku: Nie
Doplnenie:
Existujú poruchy sluchu: Nie
Doplnenie:
Existuje riziko pádu: Nie
Doplnenie:
9. Existujúce (súčasné) problémy pacienta: bolesť hlavy, závraty, dýchavičnosť, ktorá sa zhoršuje pri chôdzi
10. Hlavný problém(y) hlavy
11. Potenciálne problémy riziko komplikácií
PLÁN STAROSTLIVOSTI O PACIENTA
Meno pacienta Yarullin Marat Fatykhovich
Problémy pacienta
Cieľ je krátkodobý, termín je, že bolesť hlavy ustane do 3 dní.
Cieľ je dlhodobý, termínom úplné uzdravenie prepustením
Dodatočný výskumný list 1
Študentky Uljanenko Natália
Špecialita Ošetrovateľstvo
Dobre 2Skupina 03051384
Názov zdravotníckeho zariadenia - MBUZ "Mestská klinická nemocnica č. 1"
oddelenie- terapeutické oddelenie-4
Typ dopravy: môže ísť
1. Priezvisko, meno, priezvisko pacienta: Ivlev Dmitrij Konstantinovič
2. Pohlavie: Muž 3. Vek 50 rokov (4.10.1964)
4. Trvalý pobyt: Región Belgorod, Belgorod, ulica Koneva, 12, apt. 4.
5. Miesto práce, pozícia: IP "Blagovest", účtovník
6. Kto poslal pacienta: MSCh
7. Lekárska diagnóza: Ateroskleróza hrudnej aorty
2.3. Prvé štádium ošetrovateľský proces– PRIESKUM
SUBJEKTÍVNA SKÚŠKA
1. Súčasné sťažnosti pacienta na tlaková a pálivá bolesť na hrudníku, ako aj sipot v hrdle.
2. Odkedy sa považuje za chorého? Považuje sa za chorého 3 roky.
3. S čím súvisí vaša choroba: Súvisí so stresom a nesprávnou stravou.
4. Posledné zhoršenie: posledných 5 dní.
5. Predchádzajúce ochorenia, operácie: chýbajú.
6. Rizikové faktory:
anamnéza alergie: nezaťažený
dedičnosť: nezaťažený
fajčenie: ÁNO, NIE;
alkohol: ÁNO (s mierou, redundantné), NIE;
drogy:ÁNO, NIE;
fyzická nečinnosť: ÁNO,NO;
obezita: ÁNO,NO;
časté stresové situácie : v rodine a v práci;
pracovné riziká: žiadne.
7. Jedlo:
chuť do jedla: zvýšená;
dodržiavanie diéty:ÁNO, NIE;
V strave prevládajú potraviny: pikantné, mastné, vyprážané, mäso;
denný príjem tekutín: 1,5 l
8. Schopný samostatne:
jesť;
používať toaletu;
umyť;
pohybovať sa;
šaty;
komunikovať.
9. Zdroje podpory života:
podceňuje závažnosť stavu;
postoj k náboženstvu: ÁNO, NO;
podpora rodiny:ÁNO, NO;
Podpora pacienta mimo rodiny: ÁNO, NIE
OBJEKTÍVNA SKÚŠKA
1. Vedomie:jasný, rozrušený, neprítomný.
2. Poloha v posteli:aktívny, pasívny, nútený.
3. Stav závažnosti pacienta: uspokojivé, stredná závažnosť,
ťažká, extrémna závažnosť.
4. Stav kože a slizníc:vlhkosť, suchosť
farba: bledá;
vady: žiadne
opuch: chýbajú.
5. Muskuloskeletálny systém
spoločná funkcia: uložené.
6. Telesná teplota:36,8 .
7. Výška:168 .
8. Hmotnosť: 89 .
9. Obvod hrudníka: pri nádychu ______, pri výdychu ______,
exkurzia hrudníka _______.
10. Dýchací systém:
NPV: 18 za minútu;
typ dýchania: brušné;
hĺbka dýchania: povrchný;
rytmus dýchania: rytmický;
povaha dýchavičnosti: zmiešané.
11. Kardiovaskulárny systém:
pulz: frekvencia 68 tepov/min;
rytmus: rytmický;
Napätie: mierny;
plnenie: plný;
rozsah: veľký;
PEKLO: 135/105 mmHg sv.
12. Gastrointestinálny trakt:
stav chrupu: kaz;
snímateľné zubné protézy: ÁNO, NIE;
jazyk potiahnutý: ÁNO, NIE;
zápach z úst: ÁNO, NIE;
povaha zvracania: chýba;
prítomnosť a charakter stolice: zápcha;
nadúvanie: ÁNO, NIE;
nedobrovoľné uvoľnenie výkalov: ÁNO, NIE.
13. Močový systém:
močenie: bezbolestné;
farba moču: obyčajný;
transparentnosť: transparentný;
denné množstvo moču: normálne.
14. Endokrinný systém:
viditeľné zväčšenie štítnej žľazy: ÁNO, NIE.
15. Nervový systém:
sen: nepokojný;
porucha chôdze: ÁNO, NIE
PACIENT MÁ ZLÚČENÉ uspokojovanie potrieb
Vyhnite sa nebezpečenstvu, buďte zdraví, spite, pracujte.
2.4. Druhou fázou ošetrovateľského procesu sú PACIENTSKÉ PROBLÉMY,
Vyhľadávanie
Môžeme vás informovať o nových článkoch,