Cuadro de enfermería del historial médico del niño listo. Historia de la educación en enfermería. El paciente nota una disminución de los mareos al ponerse de pie.
Nombre de la institución médica: - Hospital de Emergencias N° 2 de GBUZ NSO
Fecha de recepción: 12.04.13
Rama : cardiológico
Nombre completo (paciente): G.N.M. Piso: hombre
Edad: 65 años
Lugar permanente residencia: ciudad de novosibirsk
Lugar de trabajo, profesión, puesto: pensionista
Número de Teléfono de Emergencia: disponible
Dirigido por: policlínico en su lugar de residencia
Diagnostico clinico: Hipertensión etapa 3, etapa 2, enfermedad arterial coronaria, retinopatía hipertensiva, obesidad etapa 2, proteinuria.
El desarrollo de la enfermedad actual (cuándo se enfermó, con qué se asocia, con qué frecuencia empeora, cómo se trata, qué se asocia actualmente con la exacerbación):
Se considera enfermo desde hace 10 años, nota dolores de cabeza ocasionales, pesadez en la nuca, en las sienes, especialmente por la mañana, mareos; Dolor opresivo detrás del esternón y en la zona del corazón, que se alivia en reposo o después de tomar 1-2 comprimidos de nitroglicerina. Casi todo el tiempo, durante los últimos dos años, las moscas han pasado volando ante mis ojos. Ingresó en repetidas ocasiones en urgencias con crisis hipertensivas, de donde, tras mejorar su estado, salió solo sin completar el tratamiento. Tomé papazol, no-shpa, nitroglicerina y me trataron con hierbas y suplementos dietéticos. Hace un año mi estado de salud empeoró y las crisis se hicieron más frecuentes. Al respecto, el paciente consultó a un terapeuta y fue hospitalizado.
Intolerancia medicamentos, comida, etc.: niega
Enfermedades pasadas: enfermedad de Botkin, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, diabetes mellitus, lesiones, cirugías, otras:
Entre las enfermedades sufridas, destaca las frecuentes enfermedades respiratorias agudas.
Quejas del paciente en el momento del examen:
Dolor de cabeza intenso, pesadez en la nuca, dolor opresivo detrás del esternón y en la zona del corazón, sensación de falta de aire, mareos, parpadeo de manchas ante los ojos, debilidad.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
- 1. Los verdaderos problemas del paciente :
- 1.1. Prioridad
- 1. Dolor de cabeza intenso en las regiones occipital y temporal;
- 2. Disnea inspiratoria
- 3. Presión arterial alta
- 4. Dolor compresivo detrás del esternón.
- 5. Mareos
- 1.2. Problemas secundarios
- 1. Náuseas;
- 2. Sueño intermitente;
- 3. Disminución del apetito;
- 4. Falta de habilidades nutricionales racionales;
- 5. Aumento de la sudoración;
- 6. Teme por tu salud, preocúpate por el futuro;
- 2. Problemas potenciales :
- 1. Alto riesgo de sufrir un derrame cerebral;
- 2. Crisis hipertensiva;
- 3. Infarto de miocardio;
- 4. Enfermedades respiratorias por tabaquismo;
- 5. Enfermedades del sistema cardiovascular por obesidad.
PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA UN PROBLEMA PRIORITARIO
Problema: Dolor de cabeza intenso en las regiones occipital y temporal.
Finalidad de la intervención de enfermería:
Objetivo a corto plazo: El paciente notará una disminución en la intensidad del dolor de cabeza a las pocas horas de su estancia hospitalaria;
Objetivo a largo plazo: El paciente no se quejará de dolor de cabeza en el momento del alta del hospital.
Intervenciones de enfermería para dependientes:
- 1. reserpina. Por vía oral 0,10 mg. 1 r/día.
- 2. Winkatón. Por vía oral 0,01 g 2 rublos/día.
Intervenciones interdependientes:
- 1. Análisis de sangre general;
- 2. Análisis general de orina;
- 3. Resonancia magnética del cerebro.
Intervenciones de enfermería independientes:
La enfermera proporcionará:
- 1. régimen médico y de protección;
- 2. acceso al aire fresco;
- 3. comodidad de la cama con cabecera elevada;
- 4. usará distracciones: compresa fría en la frente, tiritas de mostaza en los músculos de las pantorrillas;
- 5. implementación oportuna de todas las prescripciones médicas;
- 6. le dará analgésicos según lo prescrito por el médico;
- 7. tiempo libre para el paciente después de la recuperación de una condición aguda;
- 8. preparación para métodos de examen adicionales;
- 9. La enfermera hablará con familiares y compañeros de habitación sobre la necesidad de evitar conversaciones tediosas;
- 10. La enfermera le explicará al paciente la esencia de su enfermedad, le hablará sobre métodos modernos diagnóstico, tratamiento y prevención.
Objetivo alcanzado:
- - El paciente notó una disminución en la intensidad del dolor de cabeza al final de 1 día de estancia hospitalaria;
- - El paciente no presentaba quejas de dolor de cabeza en el momento del alta hospitalaria;
DINÁMICA DE DESARROLLO DE LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE
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Problema |
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Disminucion del apetito |
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Alteración del sueño |
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Falta de conocimiento sobre nutrición saludable. |
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Sudoración excesiva |
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*Este trabajo no es un trabajo científico, no es un trabajo de graduación trabajo calificado y es el resultado del procesamiento, estructuración y formato de la información recopilada destinada a ser utilizada como fuente de material para autoestudio obras educativas.
Información general.
Edad: 80 años.
Género masculino.
Dirección particular: Perm, 11, apto. 12
Profesión: pensionista
Entregado por: GSSP
Diagnóstico al ingreso: hipertensión etapa 2, crisis hipertensiva.
Quejas.
En el momento de la supervisión, el paciente no presenta quejas. En el momento de la hospitalización, se quejó de dolor de cabeza intenso y "desgarrante" en las regiones occipital y temporal, debilidad, mareos, manchas parpadeantes ante los ojos y tinnitus. El dolor de cabeza se desarrolló de forma aguda, el paciente lo asocia con un aumento significativo de la presión arterial, porque... Por lo general, no informa dolores de cabeza con aumento de la presión arterial.
Historia de la enfermedad.
Se considera enfermo desde hace 25 años, el primer aumento de la presión arterial se detectó durante un examen médico en el lugar de trabajo (Russian Railways - conductor), el aumento de la presión arterial no estuvo acompañado de sensaciones subjetivas, el nivel de presión arterial estaba hasta 160/90 mmHg. Desde entonces, ha seguido un tratamiento antihipertensivo: ingesta constante de indapamida y Corinfar. Durante la terapia, la presión arterial disminuyó.
Esta hospitalización se asocia a un episodio de aumento rápido, significativo y persistente de la presión arterial que no se controla con la terapia convencional (crisis hipertensiva). En la tarde del 17 de octubre, el paciente se sintió mal, midió su presión arterial = 170/90 mm Hg, después de lo cual tomó una pastilla de enalapril, sin efecto. Más tarde, el estado del paciente empeoró: el dolor de cabeza se intensificó, aparecieron moscas volantes ante los ojos y tinnitus; volvió a medir la presión arterial = 190/100 mm Hg. Después de lo cual se llamó al equipo GSSP (en el momento de la llegada de la ambulancia - presión arterial = 200/100 mm Hg), que llevó al paciente al departamento de emergencias de la Unidad Estatal de Emergencias Médicas No. 1. EN actualmente El paciente se encuentra siendo atendido en el departamento de cardiología de la Unidad Médica Estatal N° 1.
Anamnesis de la vida.
Nacido en 1931 en Bielorrusia, en una familia completa, fue el primer hijo y tiene un hermano menor. CON NIñez temprana creció y se desarrolló normalmente. Mentalmente y desarrollo fisico no se quedó atrás de sus compañeros. Fui a la escuela a la edad de 7 años. Después de la escuela se graduó de la escuela técnica y escuela especializada conductores de locomotoras. Durante 30 años trabajó como maquinista (factores de riesgos laborales: ruido, vibraciones, estrés del proceso de trabajo). Sobre la pensión de vejez. Sin discapacidad.
Historia del hogar: vive en un apartamento separado con todas las comodidades, junto con su esposa, con seguridad financiera. Consume una variedad de alimentos calientes en cantidades suficientes 3 veces al día, en casa.
Antecedentes familiares: en la familia había 4 personas, tiene un hermano menor (74 años). La madre murió de un infarto de miocardio y padecía hipertensión. Mi padre y mi hermano no padecían hipertensión arterial. Casado, tiene 2 hijos (hijas de 50 y 55 años) - los niños no tienen hipertensión.
Enfermedades pasadas: tuve varicela en la infancia, ARVI no con frecuencia.
Tuberculosis, diabetes mellitus, hepatitis viral B, C, venéreo y enfermedad mental Se lo niega a sí mismo y a sus familiares.
No hubo cirugías, transfusiones de sangre o sus componentes, ni procedimientos de diálisis.
Malos hábitos: lo niega.
Historial de alergias: intolerancia a la droga "Cordaflex" - enrojecimiento de la piel. Intolerancia hacia los demás medicamentos, No se anotan sustancias domésticas ni productos alimenticios.
Anamnesis generales.
Estado general. El estado general es satisfactorio, la conciencia está clara. El paciente es contactable. La posición es activa, no hay deseo de ortopnea. Cambios desmotivados en el peso corporal, sin fiebre recientemente. Notas parpadeantes de “moscas volantes” ante los ojos y mareos, que se asocian con episodios de aumento de la presión arterial. No hay sensación de "gateo", entumecimiento de partes del cuerpo ni picazón en la piel.
Sistema respiratorio. Respirar por la nariz es gratis. No hay secreción nasal. No hay tos, hemoptisis, dolor en el pecho, dificultad para respirar ni ataques de asma.
El sistema cardiovascular. Se nota la presencia de dolores de cabeza con un aumento significativo de la presión arterial (PAS superior a 160 mmHg). No hay dolor ni molestias en la zona del pecho o del corazón. No hay palpitaciones, sensación de congelamiento, “da vueltas” o vueltas en el pecho. Disnea en reposo y durante las actividades diarias. actividad física(ascensor al quinto piso) no. No nota ningún ataque de asfixia. La debilidad general, la hinchazón de la cara por la mañana y la hinchazón de las extremidades no me molestan. No hay antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
Sistema digestivo. Apetito preservado. La saturación es normal. No nota sed, el sabor de boca es normal. Masticar es bueno. La deglución, el paso de los alimentos a través del esófago es libre e indoloro. Eructar después de comer no me molesta. No se notan acidez de estómago, náuseas ni vómitos.
No hay hinchazón. Las heces son regulares e independientes. Se forman las heces, de color marrón, sin restos de alimentos no digeridos, mocos, sangre y pus. El paso de heces y gases es libre. No hay dolor en el ano durante la defecación. Sin estreñimiento.
Sistema urinario. No hay dolor en la región lumbar. Micción 4-5 veces al día, indolora. No hay polaquiuria, nicturia ni fenómenos disúricos. El color de la orina es amarillo pajizo.
Sistema musculoesquelético. No hay dolor en los huesos de las extremidades, las articulaciones, la columna ni los huesos planos. No hay hinchazón de las articulaciones, enrojecimiento de la piel que las cubre, aumento de la temperatura local, rigidez matutina, rango de movimiento limitado o incapacidad para moverse. No nota ningún dolor muscular.
Sistema endocrino. No hay alteraciones del crecimiento ni del físico, cambios en la piel, pigmentación ni sudoración excesiva. El cabello es característico de este género. No hay violaciones de las características sexuales primarias y secundarias. No hay sensación de calor, ni sofocos. No se notan cambios de humor (irritabilidad, ira). No hay ataques de taquicardia.
Sistema nervioso. El sueño no se altera, se duerme rápidamente, sin tomar medicamentos. Sueño profundo, sin despertares nocturnos. El ambiente es uniforme y tranquilo. No nota ningún cambio repentino de humor. Sociable. Memoria y atención sin deterioro. La visión está reducida (hipermetropía): usa anteojos para leer “+3”, la audición no tiene problemas. Se conservan el olfato y el gusto.
Examen objetivo.
El estado del paciente es satisfactorio. La conciencia es clara. Posición activa. El paciente es contactable. La temperatura corporal es normal. Altura 178 cm, peso 80 kg, tipo constitucional - normosténico. IMC = 25,2 - ligero exceso de peso corporal.
La piel está fisiológicamente coloreada, limpia, humedad moderada. Se conserva la elasticidad y turgencia de la piel. No hay acrocianosis. El tejido subcutáneo se expresa moderadamente y se distribuye uniformemente. El espesor del pliegue cutáneo-graso es de 2 cm y no presenta hinchazón ni pastosidad. Las membranas mucosas visibles están limpias, húmedas, Color rosa. El color de la esclerótica es blanco.
Los ganglios linfáticos no son palpables.
Sistema musculoesquelético. La estructura esquelética es proporcional, no hay deformaciones óseas. La columna tiene una forma normal, sin curvaturas patológicas. desarrollo general el crecimiento muscular es moderado, se conserva la fuerza muscular. No hay dolor a la palpación.
Las articulaciones tienen una configuración normal, no hay enrojecimiento ni hinchazón en el área de la articulación. La gama de movimientos activos es completa. No hay dolor a la palpación de las articulaciones. La forma del cráneo es mesocefálica. La postura es normal, los movimientos de la columna cervical y lumbar son libres e indoloros.
El crecimiento del paciente no es destacable. No hay estrías en la piel, no se observa oscurecimiento de la piel. El paciente no experimenta aumento de la sed. La glándula tiroides no está agrandada, tiene una consistencia blanda y es indolora.
Sistema respiratorio. La forma del tórax es correcta, sin protuberancias ni depresiones. Ambas mitades participan por igual en el acto de respirar. A la palpación es indoloro, moderadamente resistente, el temblor de la voz se conserva en toda la superficie de los pulmones. Tipo de respiración mixta. Con percusión comparativa de los pulmones sobre toda la superficie de los campos pulmonares, se determina un sonido pulmonar claro. Respirar por la nariz, libremente. No hay secreción nasal. El olor del aire exhalado es normal.
Percusión topográfica de los pulmones:
Línea Derecha Izquierda
l.parasternalis 5ta costilla
l.medioclavicularis 6ta costilla
l.axillaris anterior 7ma costilla7ma costilla
l.axillaris media 8.ª costilla 9.ª costilla
l.axilar posterior 9.ª costilla9.ª costilla
l. escapulares 10 espacio intercostal10 espacio intercostal
l.paravertebralis A nivel de la apófisis espinosa de la undécima vértebra torácica
A nivel de la apófisis espinosa de la undécima vértebra torácica
Altura de pie del vértice de los pulmones:
Izquierda derecha
Frente 5 cm 5 cm
Posteriormente A nivel de la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical A nivel de la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical
A la auscultación, la respiración es vesicular, se realiza de manera uniforme en todas las partes de los pulmones y la broncofonía no cambia. No hay sibilancias ni ruidos de fricción pleural.
El sistema cardiovascular. Examen de la zona del corazón. Al examinar la zona del corazón, no se revelaron cambios visibles: no hay joroba cardíaca, ni curvatura ni depresión del tórax.
Palpación de la zona del corazón: se palpa el latido ápice en el 5º espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular, sin ningún rasgo. No hay latidos del corazón. No se detectan pulsaciones epigástricas, temblores cardíacos. No hay dolor en el área del corazón a la palpación.
Percusión cardíaca:
límites del relativo embotamiento cardíaco;
Derecha 1 cm hacia afuera desde el borde derecho del esternón en el cuarto espacio intercostal
Izquierda A lo largo de la línea medioclavicular en el quinto espacio intercostal
Superior En la tercera costilla a lo largo del l.parasternalis izquierdo
El ancho del haz vascular es de 5 cm.
El diámetro del corazón es de 14 cm.
Auscultación del corazón: los ruidos cardíacos son amortiguados, rítmicos, el ritmo es regular, de dos partes. Se conserva la proporción fisiológica de tonos en el ápice (el tono I es más fuerte que el II). Si el tono II es más fuerte que el I, se determina el acento del tono II sobre la aorta. No se escuchan ruidos ni divisiones de tonos.
Pulso 54 latidos por minuto, rítmico, intenso, llenado satisfactorio, igual en mano derecha e izquierda. HR-54.
Presión arterial 140/90 mm. rt. rt.
Sistema digestivo. Examen de la cavidad bucal: labios húmedos, mucosa rosada. No hay úlceras, grietas ni erupciones en los labios. La lengua está húmeda y limpia. Las encías son rosadas, no flojas, no sangran y sin inflamación. Las amígdalas no sobresalen más allá de los arcos palatinos. Zev está tranquilo. La membrana mucosa de la faringe está húmeda, rosada y limpia.
Examen del abdomen: el abdomen es simétrico, la pared abdominal está involucrada en el acto de respirar. No hay peristaltismo visible del estómago y los intestinos. Sobre el estómago y los intestinos, el sonido de percusión es timpánico. Líquido en cavidad abdominal no detectado (el síntoma de fluctuación es negativo).
A la palpación superficial el abdomen es blando e indoloro. No hay protuberancias herniarias ni separación de los músculos rectos del abdomen. Los síntomas peritoneales son negativos.
Con una palpación profunda en la región ilíaca izquierda, se determina una consistencia indolora, suave y densamente elástica del colon sigmoide. El ciego y el colon transverso no son palpables. Auscultación: se conserva la motilidad intestinal.
Hígado y vesícula biliar. El borde inferior del hígado no se extiende más allá del borde del arco costal. Las ordenadas de Kurlov son 9, 8, 7 cm. La palpación del borde del hígado es suave, uniforme e indolora. La vesícula biliar no es palpable, la zona de proyección es indolora, los síntomas de Ortner y Murphy son negativos. El bazo no es palpable. El páncreas no se puede detectar mediante palpación, no hay dolor en las áreas de Shoffar y Gubergrits-Skulsky.
Sistema genitourinario. No hay suavidad, hinchazón ni enrojecimiento en la región lumbar. Los riñones no son palpables, la palpación es indolora, el síntoma de conmoción cerebral en la región lumbar es negativo en ambos lados. La micción es libre, no hay fenómenos disúricos.
Estado neuropsíquico. La conciencia es clara, el habla es inteligible. El paciente se orienta en el lugar, el espacio y el tiempo. El sueño no se altera, la memoria se conserva. La visión está debilitada (debido a la edad del paciente), corregida con gafas. Se conserva la audiencia.
Diagnóstico preliminar y su justificación.
Enfermedad principal: Hipertensión arterial esencial estadio II, estadio 3, riesgo 3. Crisis hipertensiva del 17 de octubre de 2011.
Complicación de la enfermedad subyacente: no
Enfermedades concomitantes: bloqueo AV tipo NRS Ist., BRD, con desarrollo de bradicardia.
Razón fundamental:
Sobre la base de las quejas del paciente sobre la aparición de un fuerte dolor de cabeza "desgarrante" en la región occipital, mareos, manchas parpadeantes ante los ojos, tinnitus y teniendo en cuenta la gravedad del desarrollo de estos síntomas y la ineficacia de los antihipertensivos habituales. terapia, además, basándose en el historial médico: un aumento de la presión arterial a 200/100 mm Hg (según el GSSP), se puede hacer un diagnóstico: crisis hipertensiva.
Según las quejas del paciente sobre dolor de cabeza en la región occipital, debilidad; con base en la historia clínica, que indica que el paciente padece hipertensión desde hace muchos años (PA = 1700/90 mmHg); con base en datos de la historia de vida, que indican que la madre del paciente padecía hipertensión; basándose en los datos objetivos del examen: expansión de los límites del corazón hacia la izquierda, acento del segundo tono sobre la aorta, se puede realizar un diagnóstico preliminar de la enfermedad subyacente: hipertensión arterial esencial etapa II, etapa 3, riesgo 3. La larga historia de la enfermedad, el curso gradual y benigno del proceso y la ausencia de datos de la historia patológica de otros órganos y sistemas (riñones, órganos endocrinos) nos permiten excluir la hipertensión sintomática. El estadio de la EAH se determinó basándose en un examen objetivo: expansión de los bordes del corazón hacia la izquierda, lo que indica daño a los órganos diana. Grado: establecido sobre la base de datos anamnésicos: aumento de la presión arterial a 200/100 mm Hg. El riesgo 3 (grupo de alto riesgo) se asignó en función de la presencia de daño en órganos diana (expansión de los bordes del corazón hacia la izquierda), la edad del paciente (mayor de 65 años) y la presencia de antecedentes familiares (HD en el madre).
El diagnóstico concomitante: NRS de bloqueo AV tipo I, PBPBB, con desarrollo de bradicardia se realizó sobre la base de la anamnesis (monitorización Holter en 2007 y 2009), así como de un examen objetivo (pulso de 54 latidos por minuto).
Plan de exploración del paciente.
1. ECG (en el departamento de emergencias): para excluir IM. La aparición de cambios característicos: depresión del ST, curva monofásica: signos de la etapa más aguda y aguda.
2. Prueba de tropanina: para excluir el infarto de miocardio. prueba positiva indica la presencia de troponina en la sangre, que es consecuencia del daño a los miocardiocitos.
3. CBC - mínimo clínico - determina la presencia de anemia, signos de inflamación.
4. OAM (mínimo clínico) le permite sospechar patología renal y determinar la necesidad de realizar más estudios de los riñones.
5. BHC: determinación del nivel de glucosa y colesterol total en sangre, que es obligatoria debido a la edad del paciente y la presencia de daño cardiovascular; ALT, AST, LDH: determinación del síndrome de citólisis en el miocardio.
6. Coagulograma (recuento de plaquetas, tiempo de coagulación y duración del sangrado, fibrina) para evaluar la hemostasia y el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
7. Monitoreo diario de la presión arterial: determinación de las fluctuaciones de la presión arterial durante el día, niveles de presión arterial durante el sueño y la vigilia, el descanso y el estrés.
8. Monitorización Holter: en relación con antecedentes de NRS, para aclarar la forma y el grado de alteración del ritmo. Determinación de los signos ECG de NRS.
9. Ecocardiografía: determina cambios en la estructura (grosor de la pared, válvulas) y función (contráctil: presencia de focos de hipocinesia, determinación de la fracción de eyección y volumen diastólico residual) del corazón.
10. Ultrasonido del corazón (examen visual del corazón + mapeo Doppler) para determinar el flujo sanguíneo y la presencia de regurgitación.
11. Ultrasonido del BCA: determinación de trastornos circulatorios cerebrales y el grado de deterioro.
12. Examen del fondo de ojo (consulta con un oftalmólogo) para determinar cambios específicos en los vasos de la retina.
Resultados de la encuesta.
Prueba de tropanina (17/10/2011)
Negativo
UAC (18/10/2011):
Glóbulos rojos 4,61 x 1012/l (4,5-5,5 x 1012/l)
Hemoglobina 146 g/l.
Índice de color 31 pág.
Leucocitos 4,9 x 109/l (4-6 x 109/l)
Segmentado 48% (63%)
Linfocitos 49% (23%). -
Monocitos 3%.
VSG 7 mm/h.
OAM (18/10/2011):
El color es amarillo claro.
La reacción es amarga.
Gravedad específica 1015.
Proteína negativa.
Azúcar negativo.
Leucocitos 1-2 en el campo de visión.
Glóbulos rojos 0-1 en el campo de visión.
Epitelio plano 2-3 en el campo de visión.
Conclusión: la gravedad específica de la orina disminuye, lo que puede indicar pielonefritis crónica, sin embargo, es imposible hacer un diagnóstico similar basándose únicamente en el resultado de OAM, por lo que es necesario realizar un estudio de Zemnitsky para determinar la función de concentración de los riñones. .
Análisis de sangre bioquímico (19/10/2011):
Colesterol total 6,0 mmol/l (0,00-5,2).
Glucosa 5,78 mmol/l (3,89-5,83).
Creatinina 80,7 µmol/l (63,6-110,5)
Microrreacción a la sífilis (20/10/2011):
Negativo.
ECG del 18/10/2011:
Conclusión: ritmo sinusal, bradicardia, bloqueo AV de primer grado, desviación pronunciada del EOS hacia la izquierda. Bloqueo completo de la rama derecha. Bloqueo de la rama anterosuperior de la rama izquierda. No se pueden excluir cambios focales en la pared inferior del ventrículo izquierdo.
ECG del 21/10/2011:
EcoCG del corazón del 25 de octubre de 2011:
Justificación del diagnóstico clínico principal.
Diagnóstico principal: Hipertensión arterial esencial estadio II, estadio 3, riesgo 3 se realiza sobre la base de: quejas, anamnesis, examen físico, datos de estudios instrumentales y de laboratorio.
Arriba se dan las quejas, la anamnesis y los datos del examen físico que confirman el diagnóstico principal.
Además, el diagnóstico se confirma mediante estudios instrumentales: el desplazamiento del EOS hacia la izquierda es un signo de hipertrofia del ventrículo izquierdo.
El estadio II se diagnosticó basándose en datos de exámenes objetivos (ver arriba); además, un ECG mostró signos de hipertrofia del VI, que también se confirmó mediante ecocardiografía del corazón.
El grado 3 se diagnosticó basándose en el historial médico y un examen objetivo (ver arriba).
El riesgo 3 se asignó según la anamnesis, el examen objetivo (ver arriba) y los datos. análisis instrumentales: Signos ECG de hipertrofia ventricular izquierda.
Complicaciones: no
Enfermedades concomitantes: bloqueo AV tipo NRS Ist., BRD, con desarrollo de bradicardia, se realizó un bloqueo de la rama anterosuperior de la rama izquierda del haz sobre la base de la anamnesis y el examen objetivo (ver arriba). Además, el diagnóstico se confirma mediante datos de seguimiento realizados en la Unidad Médica Estatal N°1.
Diagnóstico diferencial.
El reconocimiento de la hipertensión no presenta dificultades importantes. Puede resultar mucho más difícil determinar la causa del aumento de la presión arterial. Este paciente tiene hipertensión arterial esencial, que debe diferenciarse de la hipertensión secundaria (sintomática).
Renal: para nefropatías parenquimatosas (pielonefritis crónica, glomerulonefritis, poliquistosis renal, amiloidosis renal, enfermedades del tejido conectivo); para nefropatías renovasculares (aterosclerosis, aortoarteritis, displasia fibromuscular de las arterias renales, bloqueo de las arterias renales por un trombo o émbolo); para tumores renales que producen renina.
Endocrino - con feocromocitoma; hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn); tumores cromafines extraadrenales; síndrome de Itsenko-Cushing; hiperparatiroidismo; tirotoxicosis.
Hemodinámico: para coartación de la aorta; conducto arterioso abierto; insuficiencia de la válvula aórtica; bloqueo auriculoventricular completo; insuficiencia cardíaca congestiva.
Neurogénico: con aumento de la presión intracraneal (tumor, lesión cerebral, accidente cerebrovascular); encefalitis, meningitis.
Medicamento (iatrogénico): como resultado de tomar anticonceptivos que contienen estrógenos, glucocorticosteroides, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, efedrina o la retirada de medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, clonidina, betabloqueantes).
Tóxico - con abuso de alcohol; intoxicación aguda por plomo, etc.
Este paciente no presenta los signos clínicos enumerados anteriormente. De esto podemos concluir que el paciente padece hipertensión arterial esencial.
Tratamiento de la enfermedad.
Principios generales de tratamiento:
A. tratamiento no farmacológico.
1.Dieta restringida sal de mesa(menos de 6 g/día), limitar las grasas y los carbohidratos de fácil digestión, corregir el peso corporal, evitar el consumo de productos lácteos enteros, carnes con capas grasas, productos de repostería, eliminar grasas sólidas como manteca, quesos procesados, grasas animales, chocolate; se muestran platos de pescado, especialmente pescado de mar;
2. Deje de beber alcohol y fumar.
3. Actividad física en modalidad entrenamiento.
4. Cumplimiento del régimen de trabajo y descanso.
5.Otros métodos tratamiento no farmacológico: autoentrenamiento, acupuntura, fisioterapia (electro-sueño), fitoterapia.
El tratamiento no farmacológico está indicado para todos los pacientes. En primeras etapas Las enfermedades y con un ligero aumento de la presión arterial pueden normalizar la presión arterial sin corrección farmacológica.
B. Terapia farmacológica.
1) Bloqueadores de los canales lentos del calcio (nifedipino, amlodipino, verapamilo, etc.). El mecanismo de acción de este grupo de fármacos es inhibir la entrada de iones de calcio a la célula durante el período de despolarización de la membrana, lo que conduce a un efecto inotrópico negativo, una disminución de la frecuencia cardíaca y una disminución del automatismo del nódulo sinusal. , una desaceleración de la conducción auriculoventricular y una relajación prolongada de las células del músculo liso vascular (principalmente arteriolas). Los bloqueadores lentos de los canales de calcio se dividen en derivados de dihidropiridina (nifedipina), fenilalquilaminas (verapamilo) y benzotiazepinas (diltiazem).
2) - bloqueadores adrenérgicos (propranolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, oxprenolol). El efecto antihipertensivo de los bloqueadores β-adrenérgicos se asocia con un bloqueo competitivo de los receptores 1-adrenérgicos del corazón, así como con una disminución de la secreción de renina, un aumento de la síntesis de PG vasodilatadores y un aumento de la secreción de natriurético auricular. factor. Además, los fármacos de este grupo reducen la frecuencia cardíaca e inhiben la contractilidad del miocardio). Los bloqueadores adrenérgicos se dividen en bloqueadores 1-adrenérgicos selectivos y 1-2 no selectivos. Además, los fármacos de este grupo se dividen en aquellos con actividad simpaticomimética interna (oxprenalol, pindolol, acebutolol), aquellos sin dicha actividad (propronalol, nadolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) y aquellos con efecto vasodilatador (carvedilol, celiprolol). , nebivolol).
3) Diuréticos. Para el tratamiento de la hipertensión se utilizan los siguientes: tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas (hidroclorotiazida, indapamida, clopamida); diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, piretanida); Diuréticos ahorradores de potasio (espronolactona, triamtereno, amilorida). El mecanismo del efecto hipotensor de los diuréticos es que un aumento en la excreción de iones de sodio en la orina conduce a una disminución en el volumen plasmático, el retorno venoso de la sangre al corazón, el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, lo que provoca una disminución en la sangre. presión.
4) Los inhibidores de la ECA se dividen en sustancias activas(captopril, lisinopril) y profármacos (enalapril, ramipril, cilazapril, trandolapril). El mecanismo de acción de este grupo de fármacos es bloquear la conversión de angiotensina I inactiva en angiotensina II activa bajo la influencia de la ECA, lo que conduce a un debilitamiento de su efecto vasoconstrictor, una disminución en la formación de aldosterona y retención de líquidos en el cuerpo, lo que resulta en una disminución de la presión arterial.
5) Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (losartán, irbesartán, candesartán, eprosartán, valsartán). El mecanismo de su acción es bloquear los receptores de angiotensina II, lo que imposibilita la realización de su efecto presor sobre los vasos sanguíneos y, como consecuencia, conduce a una disminución de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial.
Para aliviar la crisis hipertensiva.
S. Natrii cloruro 0,9% - 200 ml
S. Kalii chloridi 10% - 10,0 ml por goteo intravenoso.
S. Magnii sulfati 25% - 3,0 ml
Inhibidores de la ECA (inhiben la enzima convertidora de angiotensina y, como resultado, interrumpen la formación de renina y ayudan a reducir la presión arterial):
Rp.: Ramitrén - 0,0025
D.t.d N 30 en mayúsculas.
S. Tomar 1 comprimido 1 vez al día después de las comidas.
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d N 20 en tab.
S. Tomar 1 comprimido 2 veces al día.
Agentes antiplaquetarios (para diluir la sangre y facilitar su paso a través de la microvasculatura):
Rp.: Kardiomagnili 0,075
D.t.d. N 20 en la pestaña.
S. Tomar 1 comprimido 1 vez al día después de la cena.
El producto combinado con Cardiomagnyl contiene: ácido acetilsalicílico 75 mg, hidróxido de magnesio 15,2 mg. Tiene efecto antiplaquetario y es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo. El tromboxano A2 bajo la influencia del ácido acetilsalicílico (AAS) se reduce como resultado de la inhibición selectiva de su síntesis, lo que reduce la capacidad agregativa de las plaquetas. El hidróxido de magnesio tiene un efecto protector sobre la mucosa gástrica, lo cual es importante cuando se toma AAS.
Antagonistas del calcio (bloquean el flujo de iones de calcio hacia el cardiomiocito, reduciendo así su capacidad para desarrollar tensión mecánica y, en consecuencia, reduciendo la contractilidad del miocardio):
Rp.: Amlodipini 0,005
D.t.d. N 20 en la pestaña.
S.Tomar 1 comprimido una vez al día.
Un derivado de dihidropiridina es un bloqueador de segunda generación de los canales de calcio "lentos". Tiene un efecto hipotensor dependiente de la dosis a largo plazo debido a un efecto vasodilatador directo sobre el músculo liso vascular. Para la hipertensión arterial, una dosis única proporciona una reducción clínicamente significativa de la presión arterial durante 24 horas. No provoca una caída brusca de la presión arterial, una disminución de la tolerancia al ejercicio ni una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Reduce el grado de hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo y tiene efectos antiateroscleróticos y cardioprotectores. No tiene ningún efecto sobre la contractilidad y la conductividad del miocardio, no provoca un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca, inhibe la agregación plaquetaria, aumenta la tasa de filtración glomerular y tiene un efecto natriurético débil.
Suplementos de potasio y magnesio. Normalizar el equilibrio de electrolitos en el cuerpo ayuda a normalizar la frecuencia cardíaca y reducir la falta de oxígeno del músculo cardíaco.
Rp.: Asparcami 0,375
D.t.d. N 50 en pestaña.
S.Tomar 1 comprimido 3 veces al día.
Epicrisis escénica.
80 años (10/03/2011) fue hospitalizado en el departamento de cardiología del KMSCH No. 1 el 17 de octubre de 2011 con diagnóstico de hipertensión arterial esencial estadio III, estadio 3, riesgo 3. Crisis hipertensiva del 17/10/2011. Complicaciones: ninguna. Enfermedades concomitantes: bloqueo AV tipo NRS Ist., BRD, con desarrollo de bradicardia.
El paciente ingresó de urgencia al equipo GSSP con quejas de dolor de cabeza intenso y "desgarrante" en las regiones occipital y temporal, debilidad, mareos, manchas parpadeantes ante los ojos y tinnitus.
De la anamnesis: está enfermo desde hace 25 años, por primera vez se detectó un aumento de la presión arterial durante un examen médico en el lugar de trabajo, el aumento de la presión arterial no estuvo acompañado de sensaciones subjetivas, el nivel de presión arterial era hasta 160/90 mmHg. Desde entonces sigo tratamiento antihipertensivo. Durante la terapia, la presión arterial disminuyó.
En 2007, lo examinaron mediante monitorización Holter: se detectó una alteración del corazón en forma de bloqueo AV de primer grado, bloqueo completo de la rama derecha.
En 2009, fue examinado en el Hospital Clínico Municipal No. 4 de la ciudad de Perm (según las indicaciones de un cardiólogo local). Durante el examen se revelaron episodios de bloqueo AV de grados I y II, en combinación con un bloqueo completo de la rama derecha con desarrollo de bradicardia de hasta 32 latidos. por minuto
Durante la hospitalización se llevaron a cabo próxima investigación Prueba de tropanina (17/10/2011) - negativa. Hemograma (18/10/2011): se detectó linfocitosis moderada. OAM (18/10/2011): se reduce la gravedad específica de la orina.
Análisis de sangre bioquímico (19/10/2011): aumento de los niveles de colesterol total.
Microrreacción a la sífilis (20/10/2011): negativa.
ECG del 18 de octubre de 2011: ritmo sinusal, bradicardia, bloqueo AV de primer grado, desviación pronunciada del EOS hacia la izquierda. Bloqueo completo de la rama derecha. Bloqueo de la rama anterosuperior de la rama izquierda. No se pueden excluir cambios focales en la pared inferior del ventrículo izquierdo.
ECG del 21/10/2011:
Conclusión: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 76 latidos. por minuto, grado de bloqueo AV II, aumento del intervalo QT. Bloqueo completo de la rama derecha.
EcoCG del corazón del 25 de octubre de 2011:
Conclusión: Signos ecográficos de aterosclerosis aórtica, hipertrofia del VI. Disfunción diastólica del VI tipo 1. Alteraciones fibrosas en las válvulas del AC y MV.
Se llevó a cabo el siguiente tratamiento: se detuvo la crisis hipertensiva (administración intravenosa de sulfato de magnesio y cloruro de potasio), amlodipino - 5 mg - 1 vez al día por la noche, enalapril - 10 mg - 2 veces al día, cardiomagnyl - 75 mg - 1 vez al día después de las comidas, asparkam - 0,375 mg - 1 t 3 veces al día.
Como resultado del tratamiento, el estado del paciente mejoró: desaparecieron el dolor de cabeza y los mareos y disminuyó la presión arterial. En este momento último día supervisión, el paciente no tiene quejas activas.
Observación por un cardiólogo local;
Seguir una dieta con poca sal, limitar las grasas y los carbohidratos de fácil digestión, evitar los productos lácteos enteros, las carnes con capas grasas, los productos de repostería, eliminar las grasas sólidas como la mantequilla, los quesos procesados, las grasas animales, el chocolate; se muestran platos de pescado, especialmente pescado de mar;
Actividad física en modo entrenamiento;
Cumplimiento del régimen de trabajo y descanso;
Control sistemático de la presión arterial: 2 veces al día y si su salud empeora.
Continuar la terapia antihipertensiva sistemática: Enalapril - 10 mg - 1 tableta 2 veces al día por la mañana y por la noche; Amlodipino - 5 mg - 1 tableta 1 vez al día por la noche; para un aumento de crisis de la presión arterial - Captopril - 25 mg - 1 tableta, si es necesario - 1 tableta más.
Continúe tomando agentes antiplaquetarios: cardiomagnyl 75 mg - 1 tableta una vez al día después de las comidas.
Tomando suplementos de potasio y magnesio: asparkam - 0,375 mg - 1 comprimido 3 veces al día.
Consulta con un cirujano cardíaco en relación con alteraciones del ritmo cardíaco, decisión sobre la instalación de un marcapasos artificial.
Lista de literatura usada.
1. Mukhin N.A., Moiseev V.S. Enfermedades internas, Moscú 2006.
2. Kukes V.G. Farmacología clínica, Moscú 2008.
3. Grebenev A.L., Propedéutica de las enfermedades internas, “Medicina” de Moscú, 1995.
Departamento de Cardiología Sala 6
Nombre completo Chernyshev Sergey Prokopyevich
Género m Edad ( años completos) 67
Lugar de residencia permanente: Chistopol, Akademika K. 7-14
Lugar de trabajo discapacitados grupo 3
Enviado al hospital por motivos de emergencia: no,
Tipo de transporte: puede ir
Altura 160 Peso 70 IMC 27,34
Alergia No
Fuente de información paciente, familia, registros médicos, personal.
Diagnostico medico Angina de pecho
Las quejas del paciente en el momento de la supervisión fueron dolor en la zona del corazón, dificultad para respirar durante el ejercicio.
Identificar factores de riesgo
3. Naturaleza de la nutrición: fraccionada, completa.
4. Malos hábitos
Fumar: No
Consumo de alcohol: No
Datos fisiológicos
Palidez del color de la piel.
Sin erupciones
Edema Sin localización
2. Respiración y circulación
Frecuencia respiratoria 18 min.
Tos: No
Esputo: No
Suma:
Características del pulso: frecuente, rítmico, intenso.
Presión arterial en arterias periféricas: 170/100
mano izquierda 170/100 mano derecha 173/100
Suma
3. Digestión
Apetito: reducido
Deglución: normal
Cumplimiento de la dieta prescrita No
Suma:
Micción: libre
Frecuencia de micción: día 8 por la noche 2
Incontinencia: No
Suma:
Función intestinal:
Regularidad/frecuencia: 2
La silla esta decorada.
Suma:
Dependencia: parcial
Se utilizan ayudas para caminar: Sí
¿Qué tipo de dispositivos se utilizan: bastón?
¿Necesitas ayuda de un profesional médico?Sí
Suma:
6. Dormir, descansar
Duración del sueño nocturno 7
Duración de la siesta diurna 2
La temperatura corporal en el momento del examen era 36,5
Suma:
Suma:
Suma:
¿Existe riesgo de caída?: No
Suma:
9. Los problemas existentes (actuales) del paciente: dolor en el área del corazón, dificultad para respirar durante el ejercicio.
10. Problema(s) prioritario(s): disnea de esfuerzo
11. Problemas potenciales desarrollo del infarto de miocardio
PLAN DE ATENCIÓN AL PACIENTE
Nombre del paciente
Problemas del paciente
El objetivo es a corto plazo, el plazo es que el dolor en la zona del corazón se alivie en 3 días.
El objetivo es a largo plazo, el plazo es la ausencia de complicaciones.
Un conjunto de ejercicios para la angina de pecho.
Sentado en una silla, doble las rodillas en ángulo recto y sepárelas a la altura de los hombros, con las manos sobre las rodillas. Respiración profunda 2-3 veces. La exhalación se prolonga.
Aprieta y afloja los dedos formando un puño de 8 a 10 veces. La respiración es voluntaria. El ritmo es medio.
Doble las rodillas en ángulo recto y sepárelas a la altura de los hombros; manos en el cinturón.
Doble y estire alternativamente las piernas a la altura de las articulaciones de los tobillos de 8 a 10 veces. La respiración es voluntaria. El ritmo es medio.
Doble las rodillas en ángulo recto y colóquelas a la altura de los hombros, con las manos en la cintura. Levante los brazos hacia los lados, inclínese - inhale, regrese a la posición inicial - exhale, 2-3 veces. El ritmo es lento.
Sentado en el borde de una silla, doble las rodillas en ángulo recto y sepárelas a la altura de los hombros, baje los brazos. Alternativamente, 2 o 3 veces coloque la pierna sobre la rodilla de la otra pierna - exhale, regrese a la posición inicial - inhale. Puedes apoyar la espinilla con runas. El ritmo es lento.
Doble las rodillas en ángulo recto y colóquelas a la altura de los hombros, con las manos en la cintura. Alternativamente, mueva los brazos hacia atrás y haga movimientos circulares con ellos 2-3 veces. Al abducir y levantar el brazo - inhale, volviendo a la posición inicial - exhale. El ritmo es lento.
Después de esto, levántate, camina lentamente durante 4 minutos, detente, respira profundamente 2-3 veces y exhala.
Otros ejercicios se realizan de pie.
Separe los pies a la altura de los hombros y sostenga el respaldo de la silla con las manos. Media sentadilla - exhala, vuelve a la posición inicial - inhala. Repita 3-4 veces. El ritmo es lento.
Separe los pies a la altura de los hombros y baje los brazos. Luego, jálelos hacia adelante y sepárelos; inhale. Baje los brazos - exhale 2-3 veces, el ritmo es lento.
Pies juntos, manos agarradas al respaldo de la silla. Mueva alternativamente la pierna hacia un lado 2 o 3 veces. La respiración es voluntaria. El ritmo es lento.
Separe los pies a la altura de los hombros y coloque los dedos sobre los hombros. Movimientos circulares en las articulaciones de los hombros; repita 2-3 veces en cada dirección. El ritmo es lento. La respiración es voluntaria.
Coloque las piernas juntas, las manos en la cintura. Respiración profunda 2-3 veces.
Los siguientes ejercicios se realizan sentado en una silla.
Doble las rodillas en ángulo recto y sepárelas a la altura de los hombros, baje los brazos. Estire alternativamente la pierna hacia adelante. Levante los brazos hacia los lados e inhale. Regrese a la posición inicial: exhale 3-4 veces. El ritmo es lento.
Sentado en una silla, doble las rodillas en ángulo recto y sepárelas a la altura de los hombros. Dedos a los hombros. Levantando los codos hacia los lados - inhale, regrese a la posición inicial - exhale, 3-4 veces. El ritmo es lento.
Sentado en una silla, doble las rodillas en ángulo recto y sepárelas al ancho de los hombros, coloque las manos sobre las rodillas. Simultáneamente doble y estire las piernas a la altura de las articulaciones de los tobillos, 3 o 4 veces. El ritmo es lento. La respiración es voluntaria.
Sentado en una silla, junte las piernas, coloque las manos en el cinturón. Mueva alternativamente los brazos hacia los lados - inhale, regrese a la posición inicial - exhale. 2-3 veces. El ritmo es lento.
Sentado en una silla, junta las piernas y coloca las manos en las caderas. Respiración profunda 2-3 veces.
3.2. Tarjeta de observación de enfermería para el paciente N° 2
organización médica Hospital del Distrito Central
Departamento de Cardiología Sala 11
Nombre completo Yarullin Marat Fatykhovich
Género y edad (años completos) 68
Lugar de residencia permanente: s. Kargali, calle. Prohodnaya 9a
Lugar de trabajo, grupo 3 discapacitados
¿Quién refiere la autorremisión del paciente?
Enviado al hospital por motivos de emergencia: sí, 3 horas después de la enfermedad;
Tipo de transporte: en camilla,
Altura 170 Peso 80 IMC 27
Alergias: No
Fuente de información (subrayado): paciente, familia,
Diagnóstico médico de hipertensión.
Las quejas del paciente en el momento de la supervisión fueron dolores de cabeza, mareos, dificultad para respirar que empeoraba al caminar.
Identificar factores de riesgo
1. El modo trabajo y descanso no funciona
2. Condiciones de vida vivir en condiciones favorables.
3. La naturaleza de la nutrición es fraccionada, no completa.
4. Malos hábitos
Fumar: No
Consumo de alcohol: No
5. No existen riesgos industriales
6. Sin enfermedades crónicas
Datos fisiológicos
1. Estado de la piel y grasa subcutánea.
Color de piel fisiológico.
Sin erupciones
La naturaleza de la erupción.
Expresividad de la capa de grasa subcutánea.
Evaluación del IMC exceso de peso cuerpo
Hinchazón No
Suma
2. Respiración y circulación
Frecuencia respiratoria 16 min.
Tos: No
Esputo: No
Carácter del esputo, si está presente:
Suma:
Características del pulso lleno.
Presión arterial en arterias periféricas:
mano izquierda 160/70 mano derecha 160/70
Suma
3. Digestión
Apetito: no cambiado,
Deglución: normal,
Flatulencia (hinchazón): No
Cumplimiento de la dieta prescrita: No
Suma:
4. Funciones fisiológicas
Operación Vejiga:
Micción: libre,
Frecuencia de micción: día 7 por la noche 2
Incontinencia: No
Suma:
Función intestinal:
Regularidad/frecuencia:
La silla esta decorada.
Suma:
5. Actividad física
Dependencia: ninguna,
Ayudas para caminar utilizadas: No
Qué tipo de dispositivos se utilizan: muletas, bastón, andador, pasamanos (subrayado)
¿Necesitas ayuda de un profesional médico?No
Suma:
6. Dormir, descansar
Duración del sueño nocturno 8
Duración del sueño diurno 1
Además (dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, somnolencia diurna, insomnio nocturno):
7. Capacidad de apoyar temperatura normal cuerpo
Temperatura corporal en el momento del examen.
Suma:
8. Capacidad para mantener la seguridad.
¿Existen discapacidades visuales?: No
Suma:
¿Hay problemas de audición?: No
Suma:
¿Existe riesgo de caída?: No
Suma:
9. Problemas existentes (actuales) del paciente: dolor de cabeza, mareos, dificultad para respirar que empeora al caminar.
10. Dolor de cabeza por problemas prioritarios
11. Problemas potenciales riesgo de complicaciones
PLAN DE ATENCIÓN AL PACIENTE
Nombre del paciente Yarullin Marat Fatykhovich
Problemas del paciente
El objetivo es a corto plazo, el plazo es que el dolor de cabeza desaparezca en 3 días.
El objetivo es a largo plazo, el plazo es la recuperación completa tras el alta.
Hoja de investigación adicional 1
Estudiantes femeninas Natalia Ulyanenko
Especialidad Enfermería
Bien 2Grupo 03051384
Nombre del centro de atención médica - MBUZ "Hospital Clínico de la Ciudad No. 1"
Departamento- terapéutico pabellón-4
Tipo de transporte: puede ir
1. Apellido, nombre, patronímico del paciente: Ivlev Dmitri Konstantinovich
2. Género: masculino 3. Edad 50 años (10.04.1964)
4. Residencia permanente: Región de Belgorod, Belgorod, calle Koneva, 12, apartamento 4.
5. Lugar de trabajo, cargo: IP "Blagovest", contador
6. Quién refirió al paciente: MSCh
7. Diagnóstico médico: Aterosclerosis de la aorta torácica
2.3. Primera etapa proceso de enfermería- ENCUESTA
EXAMEN SUBJETIVO
1. Las quejas actuales del paciente sobre dolor opresivo y ardiente en el pecho, así como sibilancias en la garganta.
2. ¿Desde cuándo se considera enfermo? Se considera enfermo desde hace 3 años.
3. ¿A qué se relaciona su enfermedad? Asociado al estrés y a la mala alimentación.
4. Último deterioro:últimos 5 días.
5. Enfermedades previas, operaciones: están perdidos.
6. Factores de riesgo:
historia de alergia: no cargado
herencia: no cargado
fumar: SÍ, NO;
alcohol: SÍ (con moderación, redundante), NO;
drogas: SÍ, NO;
inactividad física: SI,NO;
obesidad: SI,NO;
frecuente situaciones estresantes : en la familia y en el trabajo;
riesgos laborales: ninguno.
7. Comida:
apetito: aumentó;
adherencia a la dieta: SÍ, NO;
Los alimentos predominan en la dieta: carne picante, grasa, frita;
ingesta diaria de líquidos: 1,5 l
8. Capaz de independientemente:
comer;
usa el baño;
lavar;
mover;
vestido;
comunicar.
9. Recursos de soporte vital:
subestima la gravedad de la afección;
actitud hacia la religión: SÍ, NO;
apoyo familiar: SI, NO;
Apoyo al paciente fuera de la familia: SÍ, NO.
EXAMEN OBJETIVO
1. Conciencia:claro, molesto, ausente.
2. Posición en la cama:activo, pasivo, forzado.
3. Estado de gravedad del paciente: satisfactorio, gravedad moderada,
Pesada y extrema severidad.
4. Estado de la piel y mucosas:humedad, sequedad
color: pálido;
defectos: ninguno
hinchazón: están perdidos.
5. Sistema musculoesquelético
función articular: salvado.
6. Temperatura corporal:36,8 .
7. Altura:168 .
8. Peso: 89 .
9. Circunferencia del pecho: al inhalar ______, al exhalar ______,
Excursión del tórax _______.
10. Sistema respiratorio:
VPN: 18 por minuto;
tipo de respiración: abdominal;
profundidad de la respiración: superficial;
ritmo respiratorio: rítmico;
naturaleza de la dificultad para respirar: mezclado.
11. Sistema cardiovascular:
legumbres: frecuencia 68 latidos/min;
ritmo: rítmico;
Voltaje: moderado;
relleno: lleno;
magnitud: grande;
INFIERNO: 135/105 mmHg calle.
12. Tracto gastrointestinal:
condición dental: caries;
dentaduras postizas removibles: SÍ, NO;
lengua cubierta: SÍ, NO;
olor de la boca: SÍ, NO;
naturaleza del vomito: ausente;
Presencia y carácter de las heces.: constipación;
hinchazón: SÍ, NO;
liberación involuntaria de heces: SÍ, NO.
13. Sistema urinario:
micción: indoloro;
color de la orina: común;
transparencia: transparente;
cantidad diaria de orina: normal.
14. Sistema endocrino:
agrandamiento visible de la glándula tiroides: SÍ, NO.
15. Sistema nervioso:
sueño: inquieto;
trastorno de la marcha: SÍ, NO.
EL PACIENTE TIENE UNA DETERMINADA SATISFACCIÓN DE NECESIDADES
Evite el peligro, esté sano, duerma, trabaje.
2.4. La segunda etapa del proceso de enfermería es PROBLEMAS DEL PACIENTE,
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