Афазия дидактический материал. Обследование лиц с афазией. Исследование моторной речи

– расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии , при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых). У больных с афазией имеет место системное нарушение речи , т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология , логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз.

В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты . При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт , чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, - тотальная, моторная или сенсорная афазия.

Кроме этого, к афазии могут привести черепно-мозговые травмы , воспалительные заболевания мозга (энцефалит , лейкоэнцефалит , абсцесс), опухоли головного мозга , хронические прогрессирующие заболевания ЦНС (очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика), операции на головном мозге .

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся пожилой возраст, семейный анамнез, атеросклероз сосудов головного мозга , гипертоническая болезнь , ревматические пороки сердца , перенесенные транзиторные ишемические атаки , травмы головы.

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация афазии

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии - с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга ; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК , механотерапию , физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии , структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

При эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов; при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем. При акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи; при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти. Организация обучения при амнестико-семантической афазии направлена на преодоление импрессивного аграмматизма; при динамической афазии – на преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляцию речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика афазии

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания .

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Требуется комплексное (медико-психолого-педагогическое) обследование с выделением основного нарушенного звена. Особенностью афазиков в том, что тщательное обследование может осуществляться параллельно с логопедической работой (это мнение Оппель).

В процессе восстановительного обучения требуется динамическое обследование (в течении всего лечения). При работе содержание обследования учитывается время и хар-р воздействующей причины, динамика изменения речи и общего поведения с момента заболевания уровень развития человека (грамматность, образованность, профессия – преморбидный уровень больного). Активность в стремлении восстановить речь. Обследование ведется ин-но, продолжительность разового обследования зависит от самочувствия, от 15 мин. до1 часа.

Задачи обследования описать общую картину возникающих изменений психической деятельности, выделить основной дефект, определить вторичные симптомы нарушения, описать синдром аф. характерный для данного больного.

В схеме обследования можно выделить несколько блоков.

1. Предварительная беседа, беседа решает двухстороннюю задачу: а) выделение состояния сознания больного (насколько адекватно относиться к заболеванию, помнит ли себя); б) выявить круг патологических явлений в речи.

2. Исследование двигательной функции:

а) двигательная функция руки (выявляют изменения силы, точности, нарушения тонуса, наличие гиперкинезов)

Пробы на кинестетическую организацию движений (покажи: указательный - большой пальцы, указательный – средний, сначала на одной руке, потом на другой)

Пересчет пальцев поочередно

Пробы Хеда (покажи левой рукой правый глаз, левой рукой левое ухо)

б). оральный праксис (артикуляторная гимнастика) – улыбка, трубочка, лопатка, удержать язык за нижней губой, за верхней (движения предлагаются по образцу). По речевой инструкции (покажи как цокают, как свистят).

в) исследование речевой регуляции двигательного акта. Задания на графическую деятельность (нарисуй, срисуй). Сложность задания определяется состоянием больного.

3. исследование слухо-моторной координации.

А) пробы на восприятие музыкальных мелодий и звуко-высотных отношений (предлагается рукой моделировать услышанное)

Б) исследование восприятия и воспроизведение ритмической структуры (отстукать, отхлопать)

4. исследование зрительного восприятия предметов и изображений.

А) предметный гнозис (узнавание предметов)

Б)предметный гнозис в усложненных ситуациях (контурное изображение, наложение силуэтных изображений, методика матрица Равена – найти недостающую часть)

5. исследование ориентировки в пространстве.

использование задания выкладывание фигур из палочек, срисовывание фигур, пробы правильно или неправильно наложенных цифр или букв.

6. Исследование импрессивной речи.

а) фонематический слух (повтори изолированно зв., серию зв., записать целые серии зв., выложить услышанную серию зв. из разрезной азбуки)

б) исследование понимания слов (показать названный предмет, показать предметы – картинки, которые выложены перед больным на столе). Используют сложную пробу: больному называют 2-4 слова, он в том же порядке должен показать предметы. Найти названную картинку среди 3-7 изображений. Определить понятия: заусенить –гусеница.

В) понимание простых предложений (найти картинку соответствующему данному предложению). Выполнить инструкцию три действия в одном предложении (возьмите книгу, положите ее на подоконник, дайте мне тарелку)

Г) исследование понимания логико-грамматических конструкций (покажи карандаш ручкой, ручкой карандаш). Понимание сравнительных конструкций (Петя выше Мише, кто ниже). Определение правильной по логике конструкции (муха больше слона или слон больше мухи – Когда я сказала правильно). Логико- грамматические конструкции (Оля светлее Кати, но темнее Сони, кто самый светлый)

7. исследование экспрессивной речи.

А) исследование звукопроизношения (с помощью повторения звуков)

Б) исследование отраженной речи (повторение слов, предложений)

В) исследование номинативной функции речи (называние предмета по его описанию, называние обобщающих понятий, выделение лишнего слова из ряда названных: пруд, река, озеро)

Г) исследование повествовательной речи (описание картинки, пересказ текста, рассказ на заданную тему, пробы с использованием ситуации письменной речи: заполнить недостающую часть предложения – Я пошел в……чтобы купить хлеба)

8. исследования письма и чтения

А) исследование звукового анализа и синтеза слов (определить количество звуков в слове, определить последовательность звуков в слове)

Б) исследование письма: списывание, диктант

В) исследование чтения: чтение слогов, слов, фраз и целого текста.

Для проведения обследования важно понимать, что все задания нужно предлагать очень аккуратно, в доверительной беседе, а не в форме теста, для больного важно фиксировать внимание на положительных моментах и каждую ситуацию обследования заканчивать на положительной ноте.

Вопросами афазии занимались: Цветкова, Лурия, Оппель. Классификацию афазии выделил Лурия.

Разделы: Логопедия

Введение

За последние годы в системе здравоохранения проводится интенсивная работа по улучшению логопедической помощи взрослым, страдающим различными речевыми расстройствами. Особое внимание уделяется проблемам восстановления речи у больных, перенесших инфаркт головного мозга (инсульт), черепно-мозговые травмы и другие нарушения высших психических функций (ВПФ). Логопеды городских поликлиник работают в тесном контакте с Центром патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН), институтом Дефектологии и Медицинской Психологии, постоянно повышают свой профессиональный уровень, посещая регулярные конференции и семинары в научных Центрах; участвуют в разборах больных на базе методического отдела ЦПРиН. Коррекционно – педагогическая работа при афазии – одна из составных частей логопедической работы по преодолению речевых расстройств. В ее основе лежат работы ведущих специалистов отечественной нейропсихологии – А.Р. Лурии, Э.С. Бейн, Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и их учеников. А.Р. Лурия - на основе изучения высших корковых функций человека, разработал классификацию афазий, которая позволяет при выявлении первично нарушенной нейропсихологической предпосылки квалифицировать форму афазии и их сочетаемость при различных заболеваниях головного мозга. Использование разработанной А.Р. Лурией методики исследования нарушенных речевых функций, а также ряда других методик, построенных на ее основе, в частности, в методике В.М. Шкловского и Т.Г. Визель (1995 г.), позволяет не только определить у больного форму афазии, но и составить программу восстановительного обучения, а также выбрать методы и приемы восстановления речи, письма, чтения и счета.

Возвращение больному утерянной речевой функции в принципе возможно вследствие способности головного мозга к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимает участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей. Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные функциональные связи. Те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально становятся такими. Этот “обход” выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов. Прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома.

Данный дидактический материал представлен в виде пособия для проведения обследования и дальнейшей коррекции речи у больных, перенесших инфаркт головного мозга в инициальный период. Создание этого пособия вызвано практической необходимостью, т.к. многие пациенты обращаются к логопеду после заболевания, испытывая трудности в коммуникации, а также после стационаров, где не было специалиста (логопеда), давшего им первые инструкции по речевой и социальной реабилитации. Такие больные нуждаются в эмоционально-психологической коррекции, адаптируя их к окружающему миру. Также пособие демонстрирует стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию, создает условия для вслушивания в речь логопеда; снижает инактивность больного; увеличивает концентрацию внимания; способствует выработке навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности. Логопеду очень важно на раннем этапе реабилитации воспитывать у больного и членов его семьи установку на восстановление обиходной речи. Постоянное проведение психотерапевтических бесед, ободрение больного, позволяют не только подвести его к социальной адаптации, не, нередко, и возвратить к работе или учебе.

Данное пособие состоит из связанных друг с другом разделов, позволяющих максимально выявить речевые возможности больного, сохранившиеся после болезни и использовать их для дальнейшей реабилитации. Работа с больным начинается с выявления нарушений предметного гнозиса с помощью предметных картинок:

а) анализ зрительного образа (реальных предметов и их изображений);
б) срисовывание предметных изображений, рисование их по памяти;
в) автоматизация слов – названий предмета путем их “смыслового обыгрывания” в разных контекстах;
г) узнавание предмета по его словесному описанию – прием “загадки”.

Выявление нарушений лицевого гнозиса:
а) выяснение степени знакомости лиц известных людей, изображенных на картинках;
б) “оживление” зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, культурных и других ассоциаций;
в) обсуждение лиц с привлечением понятий “добрый – злой, открытый – угрюмый, умный – глупый” и т.п.;
г) сравнение лиц, выявление сходства и различия.

Выявление нарушенного цветового гнозиса:
а) смысловое “обыгрывание” понятия того или иного цвета, их оттенков;
б) нахождение заданного цвета в серии разноцветных геометрических фигур.

Выявление расстройств оптико-пространственной апрактоагнозии по доминантному типу. Восстановление высших обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности.

Работа с часами:

а) “оживление” роли цифр, стрелок, делений на минуты;
б) расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени;
в) самостоятельное обозначение заданного времени на часах без стрелок.

Идентификация пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схематическим изображением.

Преодоление расстройств в конструктивной деятельности:
а) “оживление” понятий формы и размера;
б) идентификация различных предметов и геометрических фигур, неодинаковых по размеру;
в) рисование предметов и геометрических фигур по памяти;
г) самостоятельное рисование заданных предметов и фигур.

Выявление нарушений схемы тела, преодоление нарушений схемы тела:
а) показ частей тела на рисунке, на себе;
б) срисовывание, самостоятельное рисование людей и животных.

Выявление элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов. Стимуляция понимания ситуативной и бытовой речи (показ предметов, ответы на вопросы в ситуативном диалоге).

Растормаживание произносительной стороны речи:
а) сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов;
б) пение песен со словами;
в) произнесение стихов.

Выявление расстройства фонематического слуха. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря:
а) показ реальных предметов, картинок с изображением предметов и действий по их названиям.

Подготовка к восстановлению письменной речи:
а) выбор заданной буквы или слога из предъявленного ряда по их названию.

Исследование состояния чтения:
а) узнавание и показывание заданных слов;
б) нахождение подписи к картинкам;
в) чтение предложения с подбором к нему картинки.

Исследование интеллекта. Категориальное мышление:
а) показ предметов, классификация по темам (мебель, одежда, посуда, еда);
б) “четвертый лишний” – исключение четвертого “лишнего” предмета.

Аналитико-синтетическое мышление:
а) понимание смысла сюжетных картин и рассказов.

Исследование счета:
а) показ чисел, имеющих различное разрядное строение;
б) решение арифметических примеров;
в) определение арифметического знака в заданных примерах.

Данное пособие предназначено для широкого круга специалистов, занимающихся восстановлением речи и других ВПФ у пациентов с инфарктом головного мозга в инициальный период.

Нейропсихологический симптомокомплекс зависит от места локализации очага поражения головного места. Расположение очагов поражения коры больших полушарий мозга определяет ту или иную форму афазии

Схема обследования больного с афазией (по Лурия А.Р.)

1. Исследование общей способности больного к речевой коммуникации - беседа с целью выяснения:

а) полноты собственной речи больного;

б) понимания им ситуативной, обиходной речи;

в) степени речевой активности;

г) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивости (обращается также внимание на наличие или отсутствие носового оттенка речи).

2 .Исследование понимания речи.

3.Исследование автоматической речи:

а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0);

б) перечисление дней недели, месяцев;

в) окончание пословиц и фраз с «жестким» контекстом ти­па: «Я мою руки холодной...», со «свободным», типа: «Мне принесли новую...» и т. д.;

г) пение песен со словами.

4. Исследование повторной речи.

5. Исследование функции называния:

а) реальных предметов и их картинных изображений;

б) действий (ответы на вопросы - «что делать?», «что делают?») - по сюжетным картинкам;

в) цветов;

г) пальцев; д) букв;

6. Специальные исследования особенностей фразовой речи:

а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкам;

б) конструирование фраз из заданных слов;

в) заполнение пропусков во фразах, например:

«Высоко в небе летит реактивный...»; «Я всегда умываюсь холодной...»; « В магазин привезли...»; «Я всегда с нетерпением жду...».

г) рассказ по сюжетной картинке.

7. Исследование фонематического слуха.

8. Исследование слухоречевой памяти. Предлагается повторить:

а) серии звуков, например «асу» или «б ш а»;

б) серии слов: «дом - лес - кот», «дом - лес - кот - ночь»;

в) короткие и длинные сложнопостроенные фразы.

9. Исследование смысла слов:

а) объяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: «что такое очки, для чего они нужны? », «что такое радость? », какая разница между словами: «обман» и «ошибка»;

б) объяснение переносных значений слов и фраз, например ответы на вопрос, что такое «золотое поле», «железная рука!», как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т. д.

10. Исследование чтения и письма:

а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а также коротких текстов;

б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам;

в) звукобуквенный анализ состава слова, т. е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбуки.

11. Исследование орального и пространственного праксиса. Предъявляются задания:

а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т. д. (обращают также внимание на объем движений языка и губ, которые могут быть ограничены из-за наличии пареза, а не из-за апраксических трудностей).

б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд;

в) повторение пространственных поз пальцев и серий дви­жений (например: кулак, ладонь, ребро).

Страница 10 из 23

Афазия

Афазия (aphasia, от греч. phasis - речь, а - отрицание) - расстройство речи, обусловленное поражением тех отделов коры головного мозга, где локализуются функции второй сигнальной системы, или путей, по которым кора связана с первой сигнальной системой. В пределах последней происходит анализ и синтез раздражений, поступающих в организм через органы чувств из внешней и внутренней среды. Вторая сигнальная система осуществляет анализ и синтез речи, т. е. слов, которые, по выражению И. П. Павлова, являются «сигналом сигналов».
В понятие афазии включаются: сенсорная афазия, моторная афазия, алексия, аграфия, амнестическая афазия.
В случае речевых расстройств нельзя говорить о какой-либо узкой локализации очага поражения в коре, но все же клиникоанатомические параллели свидетельствуют о существовании в пределах коры левого полушария (у правшей) зон, поражение которых ведет к развитию преимущественно того или иного типа нарушения речи - сенсорной афазии, моторной афазии и т. п. Афазия
чаще всего наблюдается у больных с нарушениями мозгового кровообращения или опухолями головного мозга.

Сенсорная афазия

Сенсорная афазия - нарушение понимания устной речи - обычно сочетается с расстройством функции чтения, т. е. алексией.
В редких случаях способность читать сохранена. К сенсорной афазии не могут быть отнесены дефекты речи, обусловленные глухотой вследствие поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов (отит или неврит слуховых проходов).
Сенсонсорная афазия возникает при поражении левой височной области (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой и prop и и (a. cerebri media), теменной или задней височной артерии (a. parietalis, a. temporalis posterior). Анатомически чаще наблюдаются очаги поражения в задних отделах верхней височной извилины (поле 22).
В табл. 16 приведены методы исследования устной речи у сенсор ного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Если у больного помимо сенсорной имеется и моторная афазия (см. ниже), необходимо подобрать такие тесты, при выполнении которых исследующего мог бы удовлетворить краткий ответ больного (да, нет) или просто кивок головы.
В случаях когда у больного имеется апраксия (нарушение действования; см. ниже), пригодны тесты, не требующие от него какого-либо действия (манипулирование руками и т. п.), а только устного ответа.
Степень нарушения понимания устной речи может быть различной. В тяжелых случаях больной не понимает ни одного слова и относится к речи, как к шуму, лишенному всякого смысла и значения (тотальная афазия). В случаях средней тяжести больной может понимать отдельные слова, наиболее употребляемые с детства простые фразы (частичная сенсорная афазия). В легких случаях затруднения возникают только в понимании сложных в смысловом отношении фраз, пословиц, рассказов, анекдотов (легкая сенсорная афазия).
Вместе с тем сенсорный афазик излишне многоречив (речевое недержание или логоррея). Вследствие выпадения контроля над речью (больной полностью или частично не понимает что говорит) речь становится дефектной. Прежде всего отмечаются нарушения в структуре слова - замена или перестановка букв в нем (литеральная парафазия) или чаще - замена слов ими по слуховому, а не смысловому сходству (вербальная). Сенсорный афазик нередко застревает на каком-либо одном слове и совершенно бессмысленно вставляет его в последующие фразы (персеверация). В других случаях может страдать структура предложения (аграмматизм).
Таблица 16
Исследование сенсорной афазии

Все эти нарушения делают речь непонятной для окружающих, больной говорит очень много, но понять его трудно, а иногда и невозможно («салат» из слов).

Моторная афазия

Моторная афазия - нарушение устной речи - сочетается обычно с расстройством письма - аграфией. В редких случаях письмо может быть неизмененном. Необходимо отличать от моторной афазии нарушения устной речи, которые связаны с дефектами исполнительного речевого аппарата (афония и дисфония при параличах или парезах голосовых связок, мягкого нёба; анартрия или дизартрия при параличах или парезах мышц языка, губ; скандированная речь при поражениях мозжечка). У моторного афазика исполнительный речевой аппарат не поврежден, но больной «не знает, как сказать», так как у него распались сложные речевые двигательные условные рефлексы, необходимые для произнесения буквы, слога, слова и, наконец, фразы.
Моторная афазия возникает при поражении левой лобной области (у правшей) в зоне передних корковых ветвей средней мозговой артерии - a. precentralis, васкуляризирующих нижнюю лобную извилину, центральную покрышку, ограду, островок, чечевичное тело. Анатомически часто находят поражения в извилине 1>рока- оперкулярной части нижней лобной извилины (поля 44 и 45).
В табл. 17 приведены методы исследования устной речи у моторного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Степень нарушения устной речи может быть различной. В тяжелых случаях речь вообще невозможна (тотальная моторная афазия) или ограничивается несколькими привычными словами или междометиями. В случаях средней тяжести у больных остается небольшой запас наиболее простых слов (мама, папа, дай и т. п.). В легких случаях речь сохранена, но характерны нежелание больного говорить, бедность словарного запаса. Во время разговора у больного часто возникают затруднения в подборе нужного слова. Иногда отмечается парафазия - литеральная (замена или перестановка букв в слове), реже - вербальная (замена глоп в предложении), а также персеверация (застревание на каком-либо слове) и аграмматизм. Повторение и рядовая речь нарушены обычно меньше, чем спонтанная речь.

Амнестическая афазия

Амнестическая афазия (aphasia amnestica, от греч. mnesis - память, а - отрицание)-нарушение называния знакомых предметов, животных, окружающих вещей.
Амнестическая афазия иногда сочетается с сенсорной афазией, но нередко может существовать в качестве самостоятельного расстройства. Анатомически у больных амнестической афазией находят очаги поражения на стыке височной, теменной и затылочной областей слева (у правшей), в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (задневисочная артерия - a. temporalis posterior) и корковых ветвей задней мозговой артерии (задненаружная ее ветвь, a. cerebri posterior, поле 37).
Для исследования амнестической афазии врач показывает
больному ряд знакомых предметов (карандаш, ручка, часы, стакан и т. д.) и просит их назвать. Больной часто стремится назвать предмет описательно (вместо слова «карандаш» - это, чем писать, вместо слова «стакан» - это, из чего можно пить). Подсказка первого слога часто помогает ему назвать нужное слово полностью.

Исследование моторной речи

Алексия

Алексия - это различные формы нарушения чтения и понимания прочитанного (alexia, от греч. lexis - чтение, а-отрицание). Алексия чаще сочетается с сенсорной афазией. В более редких случаях она может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств. Эти случаи «чистой» алексии возникают при поражении теменной области в левом полушарии (у правшей) в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом угловой артерии - a. angularis и задней височной артерии - a. temporalis posterior). Анатомически находят очаги поражения в задних отделах нижнетеменной доли (угловая извилина, поле 39). К алексии не могут быть отнесены нарушения функции чтения вследствие снижения зрения или выпадения полей зрения (гемианопсия, скотома).
Степень расстройства функции чтения может быть различно. В тяжелых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя) или обнаруживается полное либо частичное непонимание прочитанного. В легких случаях выявляются дефекты при чтении вслух - литеральная или вербальная паралексия, а также более или менее значительное непонимание прочитанного (табл. 18).
Таблица 18
Исследование функции чтения

Аграфия

Расстройство письма и понимания написанного - аграфия (agraphia, от греч. graphis - письмо, а - отрицание) - чаще сочетается с моторной афазией. В редких случаях аграфия может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств.
Случаи «чистой» аграфии наблюдаются при поражении лобной области в левом полушарии (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом прецентральной артерии- a. precentralis).
Степень расстройства функции письма может быть различной. В тяжелых случаях больной совершенно не может писать. В более легких - он может писать, но выявляются некоторые дефекты: пропуски или перестановки букв - литеральная параграфия, пропуски или замена одних слов другими - вербальная параграфия, а также более или менее выраженное непонимание смысла слова или предложения, написанного самим больным (табл. 19).
Таблица 19
Исследование функции письма

Апраксия

Апраксия (apraxia, от греч. praxis - действие, а - отрицание) - это нарушение целенаправленности движений или, как говорят, «действования», которое не связано с параличом или парезом, атаксией, гиперкинезом, сенсорной афазией. Различают идеаторную, моторную и конструктивную апраксию.
Идеаторная апраксия - апраксия «замысла» - характеризуется нарушением последовательности движений, необходимых для выполнения задачи. Больные часто производят движения, не нужные для достижения поставленной цели. Если движение по устному или письменному заданию не удается в полной мере, то подсказка, показ, как выполнить то или другое действие, как правило, хорошо помогают больному. Идеаторная апраксия всегда является двусторонней (т. е. касается и правой и левой руки).
Моторная апраксия - апраксия «выполнения». При моторной апраксии расстраивается действование по приказу и по подражанию. Подсказка действием (показом) больному не помогает или помогает мало. В отличие от идеаторной моторная апраксия может быть односторонней (т. е. нарушения могут наблюдаться в деятельности одной руки).
Конструктивная апраксия заключается в невозможности сконструировать целое из части фигуру из спичек, палочек, кубиков.
В случаях апраксии правой руки находят очаги поражения преимущественно в зоне корковых ветвей левой (у правшей) средней мозговой артерии (передняя и задняя теменные артерии - аа. parietalis anterior et posterior), а при апраксии левой руки - в зоне ветвей передней мозговой артерии, васкуляризирующих мозолистое тело, (артерия мозолистого тела - a. corpus callosi).
Таблица 20
Исследование функции праксиса

Анатомически у больных с идеаторной апраксией на фоне признаков диффузного поражения коры мозга находят обычно небольшие очаги в нижнетеменной доле (поля 39 и 40). При моторной апраксии обнаруживается очаг поражения в надкраевой извилине (поле 40), а в случае конструктивной апраксии - в угловой извилине (поле 39). Апраксия отмечается чаще у больных с сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозга.
В табл. 20 приведены методы исследования функции праксиса. Предварительно следует выяснить, нет ли у больного явлений сенсорной афазии.

Агнозия

Агнозией (agnosia, от греч. gnosis - знание, а - отрицание) называют нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их, виду, цвету, звукам, запахам и другим характерным признакам (табл. 21). При этом у расстройства функций анализаторов - зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания или они нарушены незначительно и этим нельзя объяснить возникновение агнозии. Больной не узнает обычных предметов и вещей (часы, карандаш, книги, стакан) при поднесении к глазам, хотя он видит их. Не понимает смысла звуков (не узнает часы по характерному тиканью, воду по капанию или журчанию), хотя слух у него сохранен, не узнает привычных запахов (одеколон и т. д.), предметов на ощупь, хотя у него нет достаточно выраженных нарушений поверхностной и глубокой чувствительности больных отсутствуют.

Таблица 21
Исследование функции гнозиса

Агнозия нередко сочетается с апраксией, в этих случаях при тщательном исследовании удается выявить также те или другие нарушения действования.
Одним из особых видов зрительной агнозии является алексия. Особый вид слуховой агнозии составляет сенсорная афазия, а также амузия.
Хотя функция гнозиса в большей степени обусловлена синтетической деятельностью всей коры головного мозга, появление отдельных синдромов гностических расстройств чаще связано с поражением вполне определенных областей коры.
Так, зрительная агнозия возникает при поражении корковых ветвей задней мозговой артерии (a. cerebri posterior). Анатомически находят обширные очаги поражения в затылочной области (поля 18 и 19), а иногда и в теменной (поле 39).
Слуховая агнозия связана с локализацией очагов поражения в височной области (поля 20, 21, 22, 42, 52), т. е. в зоне корковых; ветвей средней мозговой артерии, питающих висок.
Агнозия запахов и вкуса наблюдается при поражении нижних отделов задней центральной извилины и глубинных отделов височной доли (поля 43, 28, 34), получающих кровоснабжение из ветви средней мозговой артерии.
Астереогноз (неузнавание предметов на ощупь) обусловлен поражением передних отделов теменной доли (поля 1, 2, 3, 5, 7и иногда-.40), т. е. в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии.
Агнозию частей собственного тела называют нарушением схемы тела. В этот синдром входят аутотопагнозия (больной не узнает частей собственного тела, путает правую сторону с левой и т. п.), псевдомелия (больной утверждает, что у него шесть пальцев на руке, три руки, четыре ноги и т. п.), анозагнозия (больной не осознает своего дефекта-уверяет, что он ходит, двигает парализованной рукой и т. п.). Частым случаем нарушения схемы тела является агнозия пальцев (больной не узнает и не может различать свои пальцы). Нарушение схемы тела возникает обычно при поражении межтеменной борозды (нижние отделы полей 5 и 7 и верхние отделы полей 39 и 40) правого полушария. Особенно характерно поражение правого полушария в случае псевдомелии. Агнозия наблюдается чаще при сосудистых поражениях и опухолях головного мозга.