Ринолалия - это состояние, которое характеризуется дефектами строения органов носоглотки, вследствие чего возникает искажение произношения звуков речи, а именно расстройство артикуляции и звукообразования различной степени выраженности. В просторечье данное состояние называют «гнусавость», то есть все звуки приобретают характерное носовое звучание. Нередко состояние бывает осложнено недоразвитием - как лексической стороны речи, так и ее грамматической составляющей. Еще одно распространенное осложнение - это различные нарушения психологического характера, а также затрудненная социализация пациентов с ринолалией.

Согласно данным статистики, дети страдают этим заболеванием значительно чаще, чем пациенты старшего возраста. Кроме различных отклонений от нормы акустических параметров, у пациентов наблюдаются различные отклонения аэродинамических условий в речеобразовании. Так как возникают особые условия, речевой аппарат вынужден к ним приспосабливаться, в результате чего и возникают вариативные искажения произношения.

Классификация ринолалии и её этиологические причины

По характеру патологических нарушений небно-глоточного смыкания можно выделить следующие формы патологии:

закрытая ринолалия, которая возникает вследствие пониженного в силу ряда физиологических причин носового резонанса;
открытая ринолалия, которая характеризуется свободным одновременным прохождением воздушной струи через нос и рот.

Среди этиологических причин возникновения данного патологического состояния можно выделить основные органические и функциональные расстройства. Так наиболее частые причины закрытой формы ринолалии - это функциональные нарушения небно-глоточного смыкания или органические нарушения носового пространства.

К органическим причинам возникновения закрытой ринолалии можно отнести различные заболевания или изменения, которые приводят к плохой проходимости носа и затрудненному носовому дыханию. Среди таких причин можно выделить следующие:

хроническая гипертрофия задних нижних раковин слизистой оболочки носа;
аденоидные разрастания;
полипы носовой полости и т.д.

Функциональная закрытая ринолалия часто отмечается у детей и наблюдается при нормальной проходимости носа.

Причины открытой ринолалии также могут быть органическими или функциональными. Органические причины можно условно разделить на врожденные и приобретенные. Врожденная открытая ринолалия органического происхожденияь в большинстве клинических случаев возникает из-за расщепления мягкого или твердого неба, которое носит врожденный характер. Приобретенная форма открытой ринолалии возникает вследствие паралича мягкого неба или при возникновении в силу различных причин отверстия между ротовой и носовой полостями.

Функциональная открытая ринолалия наблюдается у детей с вялой артикуляцией. Кроме того, нередко развивается у детей с истерией, подчас имеет характер не столько самостоятельного дефекта, сколько дефекта подражательного.

К органическим причинам открытой ринолалии можно отнести врожденные несращения лица и неба, а именно:

расщелина верхней губы;
расщелина верхней губы и альвеолярного отростка;
расщелина мягкого или твердого нёба;
подслизистые расщелины неба и т.д.

Вышеперечисленные патологии возникают еще в пренатальный период и являются следствием негативного воздействия на плод различных внешних и внутренних факторов. К таким фактором относят прием различных лекарственных препаратов (как правило, гормональных), инфекционные заболевания матери во время беременности, психические потрясения беременной, алкоголь, курение и сочетание нескольких факторов одновременно.

В данном случае выраженность ринолалии будет зависеть от величины и формы врожденного дефекта.

Симптомы и клинические проявления ринолалии

При открытой органической ринолалии, причиной которой стали различные врожденные аномалии, у малыша с самых первых часов его жизни страдают такие жизненно важные функции, как дыхание и питание. Как правило, сосательный рефлекс у таких детей сохранен, но кормление становиться затруднительным, так как ребенок не берет грудь, а при искусственном вскармливании смесь вытекает через нос, в результате чего новорожденный не получает необходимых ему питательных элементов и значительно отстает в развитии. Так как носовое дыхание нарушено, такие дети часто страдают хроническими воспалительными заболевания органов дыхания, что и становится причиной развития ринолалии. Кроме прочего, врожденные небные расщелины сопровождаются различными нарушениями прикуса, что только способствует возникновению проблем с речью. Нередко это связано с тем, что у таких детей сохранность интеллекта варьируется от нормы до весьма значимых задержек развития.

Развитие речи - как в долингвистический период, так и в период речевого развития - протекает аномально. Отсутствует характерный лепет. Или он очень тихий, едва различимый. Первые слова ребенок начинает произносить уже в возрасте более 2-х лет, его речь неразборчивая и невнятная, ее сложно понять окружающим.

При открытой органической ринолалии все звуки имеют выраженный назальный оттенок, у ребенка нарушена артикуляция и произношение звуков. Все согласные более напоминают звук «х», их невозможно отличить друг от друга. Голос тихий и глухой. Стараясь правильно произносить звуки, ребенок использует мимический аппарат или напрягает мышцы губ, крыльев носа или языка, что только усугубляет положение вещей.

Проблемы с речью отражаются также на слуховом восприятии и способности к фонетическому анализу обращенной речи. Кроме того, из-за ограниченности общения со сверстниками у таких детей достаточно бедный словарный запас и имеются проблемы с письменной речью. Совокупность подобных изменений может привести к тому, что у ребенка с открытой органической ринолалией логопеды вынуждены констатировать общее недоразвитие речи. В возрасте, когда ребенок начинает осознавать свой дефект, к изменениям со стороны речевого аппарата присоединяются различные нарушения психики и связанные с ними наслоения: замкнутость, раздражительность, стеснительность и т.д.

У пациентов с открытой функциональной ринолалией страдает, в большей степени, произношение гласных звуков. Согласные такой ребенок выговаривает достаточно хорошо, что связано с вполне достаточным для этого небно-глоточного смыкания. При закрытой функциональной ринолалии страдает, как правило, лишь тембр голоса, который приобретает неестественный, тусклый, «мертвый» оттенок.

Закрытая органическая ринолалия характеризуется искажением согласных звуков. Ребенок часто меняет звук «м» на звук «б», «н» на «д» и т.д. При такой форме патологии назальное дыхание затруднено, а потому ребенок постоянно дышит через рот, что приводит к тому, что такие дети подвержены различным воспалительным заболевания верхних дыхательных путей, а также часто страдают хроническими формами бронхита и пневмонии, которые имеют рецидивирующее течение.

Дифференциальная диагностика ринолалии

Диагностика ринолалии, как правило, не составляет трудности для специалистов, однако определенные проблмы возникают при определении вида ринолалии. Для того чтобы такая дифференциальная диагностика стала эффективной, пациенту необходимо пройти обследование у следующих узких специалистов:

отоларинголога;
дефектолога;
логопеда;
невролога;
ортодонта;
фониатра;
педиатра и т.д.

Обследование у узких специалистов позволяет выявить этиологию заболевания, максимально точно охарактеризовать характер патологических изменений и выраженность всех симптомов. Важное значение имеют следующие инструментальные методы диагностики:

рентгенография носоглотки;
риноскопия;
электромиография;
фарингоскопия и т.д.

Эти методики позволяют визуализировать характер патологических изменений и их выраженность у каждого конкретного пациента.

Безусловно, наиболее значимым является обследование у логопеда, который, используя ряд прогрессивных методик, сможет оценить следующие параметры:

строение артикуляционного аппарата;
его подвижность;
нарушения голоса;
параметры физиологического и фонационного дыхания и т.д.

Для диагностики открытой ринолалии используют методику Гутцмана, которая основана на том, что пациент произносит поочередно звуки «а» и «и», а врач при этом открывает и закрывает носовые ходы. При наличии патологических изменений очень явственно ощущается вибрация крыльев носа, а при зажатых носовых ходах звуки значительно заглушаются. Таким образом, возможна диагностика открытой формы ринолалии.

Мероприятия по коррекции ринолалии

Коррекция ринолалии должна иметь комплексный подход. Как правило, врожденные аномалии строения лицевого черепа подлежат хирургической коррекции. Дефекты врожденного характера устраняют при помощи пластической хирургии. Такие операции направлены на восстановление анатомического строения органов носа и глотки, а также устранение косметических дефектов. Кроме того, некоторым пациентам необходимы оперативные вмешательства по поводу удаления полипов носа, аденоидов и других патологических образований, мешающих нормальному назальному дыханию. Также требуется коррекция прикуса и деформаций верхней челюсти у врача-ортодонта. Кроме того, необходимы общеукрепляющие процедуры и санация ЛОР-органов, которая необходима для предупреждения нарушения слуха.

Логопедическая коррекция, направленная на устранение ринолалии, включает:

формирование правильной работы артикуляционного аппарата;
нормализацию дыхания - как в физиологическом, так и в речевом аспекте;
коррекцию произношения;
решение проблем с фонетическим восприятием, если таковые имеют место;
устранение назального тембра голоса;
предупреждение дисграфии;
закрепление навыков свободного общения;
работу над увеличением словарного запаса;
контроль общего развития речи и т.д.

Совокупность данных мероприятий позволяет социализировать ребенка и восстановить, в некоторой степени, речевые функции. Помимо прочего, ребенку, страдающему ринолалией, требуется помощь психологов.

Профилактика и медицинский прогноз ринолалии

Систематическая и достаточно длительная коррекция позволяет предполагать положительную динамику в течение заболевания. При этом материал, предназначенный для коррекции, должен соответствовать возрасту ребенка, быть доступным и понятным для восприятия.

Результативность лечения зависит от следующих факторов:

насколько своевременно начата терапия;
наличия сопутствующих патологий;
степени компенсаторных возможностей;
особенностей личности ребенка и сохранности интеллекта;
качества проведенных хирургических вмешательств и т.д.

Определяющее значение имеет речевая среда и готовность родителей помогать ребенку всеми доступными способами. Результаты работы могут оцениваться по степени нормализации речевой функции и по отсутствию назального говорения.

Функциональная ринолалия имеет весьма благоприятный медицинский прогноз. Профилактика заключается в том, чтобы еще в пренатальный период избегать факторов, которые способны спровоцировать наличие у ребенка врожденных дефектов. Если такие дефекты речевого аппарата все же имеют место, то необходима их своевременная коррекция.

Систематическое выполнение всех назначений врачей и логопедические занятия позволяют рассчитывать на хорошие результаты лечения.

Контрольная работа по ринолалии

Тема: «Виды ринолалии и их особенности».

План:

Понятие ринолалия
виды ринолалии

открытая

функциональная
органическая
виды расщелин
особенности развития детей с расщелинами

закрытая
смешанная

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. nasus - нос) тембра голоса.

При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носовой полости от

ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.

Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное - при с, обычно в 6-7 раз сильнее, чем при а.

При нормальном произнесении назальных звуков м, мь, н, нь воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания

выделяются различные формы ринолалии.

^ ОТКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и, ы, у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.

Значительно нарушается тембр при произнесении согласных.

При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости.

Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости.

Ринофонически звучат л и р. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р.

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования.

Самый простой - так называемая проба Гутцмана . Ребенка заставляют

попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп . Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую - в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

^ ВИДЫ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ:

1. Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.

Одна из функциональных форм - «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба.

Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

2. Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.

а) Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, опухоли и др.

б) Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.

(Степень укороченности мягкого неба может быть установлена прямым измерением расстояний между режущим краем верхних центральных резцов и задней стенкой глотки и между режущим краем тех же резцов и задним краем мягкого неба. при этом нет необходимости пользоваться специальными приспособлениями или, как рекомендуют некоторые авторы, изогнутой по рельефу проволокой. Можно пользоваться обычным шпателем или градуированной линейкой. сравнивая отрезки прямой (хорды) вместо отрезков соответствующих дуг, вряд ли можно допустить большую ошибку. разность между полученными величинами будет указывать на степень недостаточности (укорочения) мягкого неба, которая зависит от формы расщелины, степени недоразвития небных пластинок.

Если шпателем отдавливать мягкое небо кзади-кверху, стимулируя его движения при фонации и глотании, можно убедиться, что задний край мягкого неба не достигает задней стенки глотки, как в норме. В этом так же можно убедиться, наблюдая рефлекторные движения мягкого неба при раздражении инструментом слизистой корня языка или задней стенки глотки.)

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны, обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600-1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных, до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет.

Расщелина лица - это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки.

В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона.

Различают:

Биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.);

Химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); -эндокринные заболевания матери,

Психические травмы и профессиональные вредности.

Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения.

Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.

Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики.

В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба :

Борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба,

Расщелина язычка нёба,

Несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа.

Виды расщелин неба.

Врожденные расщелины неба могут быть разнообразной формы и протяженности. Щелинный дефект самой легкой степени имеет вид вдавливания слизистой, иногда могут быть разъединены только мышцы и кость при сохранении слизистой.

Расщелины неба часто являются продолжением боковой расщелины верхней губы и альвеолярного отростка, и располагаются между лобным и верхнечелюстным отростками.

Расщелина неба может распространяться по всей длине неба или занимать отдельные его участки, поэтому принято различать неполные и полные расщелины неба.

^ Неполные расщелины называют несквозными - они могут захватывать только язычок или язычок и мягкое небо или частично твердое небо и оканчиваться позади резцового отверстия.

Полными или сквозными расщелинами называют такие при которых, щель с твердого неба распространяется на альвеолярный отросток и верхнюю губу.

Расщелина неба на протяжении от резцового отверстия до задней носовой ости может быть одно- или двусторонней.

При односторонней расщелине сошник на одной стороне соединяется с небным отростком, на другой имеется щель, через которую сообщаются носовая и ротовая полости. Если левая половина небной пластинки соединена с сошником, то будет правосторонняя расщелина, если правая - то левосторонняя. При двусторонней расщелине обе носовые полости сообщаются с полостью рта, а нижний край сошника остается свободным посредине расщелины и располагается на уровне несросшихся небных пластинок, реже - выше их. Расщелины язычка и мягкого неба всегда располагаются по средней линии.

^ По морфологической характеристике расщелин выделяют:

Врожденные расщелины верхней губы :

1.врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- или двухсторонняя);

2.врожденная неполная расщелина верхней губы;

а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);

б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);

3. врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).

^ Врожденные расщелины нёба:

1.расщелина мягкого нёба:

а) скрытые (субмукозные);

Наиболее трудно обнаружить субмукозную (подслизистую), или скрытую, расщелину.

Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука «а» с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

б) неполные;

в) полные

2. расщелины мягкого и твердого нёба:

Скрытая;

Неполная;

3. полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба:

односторонняя;

двусторонняя

4. полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба:

а) неполные (одно- или двусторонняя)

б) полные (одно- или двусторонняя)

Среди новорожденных с расщелинами губы и неба всегда преобладают мальчики (0.79 мальчиков и 0.59 девочек на 1000 новорожденных). Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова). Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта. Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет.

Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет.

Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.

^ Особенности развития детей с расщелинами

По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются

отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде. Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.

Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно

уменьшается.

Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.

начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.

В результате периферической недостаточность артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков;

Высокий подъем корня языка и сдвиг его в

Заднюю зону ротовой полости;

Недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;

Чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.

^ Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового

резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.

Помимо этого выявляется специфическая окраска некоторых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключения глоточного резонатора. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как

компенсаторное средство.

Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук.

^ Выявляется множество и других более частных дефектов . Например:

опускание начального согласного («ак, ам» - так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования;

замена взрывных звуков фрикативными;

свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс);

отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе;

наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т.

перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние

зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми

пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации

ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.).

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений.

^ Таким образом, механизм нарушения при открытой

ринолалии определяется следующим:

1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;

2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.

^ Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.

Особенности письма . Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом. Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.

Специфическими для ринолалии являются замены п, б, на м, т, д на н и обратные замены к - д, т, м - б, п, обусловленные отсутствием фонологического противопоставления соответствующих звуков в устной речи. Например: придет -

«принет», дал - «нал», ландыш - «ланныш», «ладныш», огненные - «огнедные» и т.д.

Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: «в сенем» - в синем,

«крельца» - крыльца, «грибими» - грибами, «гулубятня» - голубятня, «пршел» -пришел.

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих «зелезо» - железо, «закрузились» - закружились.

Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» - прячутся, «шулан» - чулан, «шитала» - читала, «серез» - через.

Звук ц заменяется на с: «скворес» - скворец.

Характерны смешения звонких и глухих согласных: «изправь» - исправь, «в портвеле» - в портфеле.

Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» - расцвел, «конату» - комнату.

Звук л заменяется р, р на л: «проварился» - провалился, «подпрыла» - подплыла.

^ Степень нарушения письма зависит от ряда факторов : глубины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.

Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи.

Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного

аппарата и от особенностей речевого развития в целом.

Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных

школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным. Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лексики и грамматического строя.

Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии. Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов. В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме. Распространенными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений. Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на результаты коррекции (возраст, в котором сделана операция, ее качество; возраст, в котором началось логопедическое обучение; продолжительность обучения), выделяется и фактор сотрудничества с семьей ребенка. Логопед инструктирует родителей об используемых приемах коррекции и значительную часть хорошо отработанных упражнений рекомендует для систематического применения в домашних условиях.

^ ЗАКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, мь, н, нь. При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б, д, д. В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный-неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

^ Причина закрытой формы - чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбо-глоточного смыкания.

Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей, заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости. Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

^ Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах. Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.

При органической закрытой ринолалии прежде всего должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденотомии) ринолалия продолжает проявляться, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.

^ СМЕШАННАЯ РИНОЛАЛИЯ

Некоторые авторы выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбо-глоточного контакта функционального и органического происхождения.

Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков. Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

^ Выводы и проблемы:

Устранение патологической назализации голоса при ринолалии, несмотря на многообразие применяемых приемов, представляют известную трудность. Определяется она в первую очередь тяжестью дефекта и характером хирургического вмешательства, которое не всегда достигает хорошего анатомического и функционального эффекта.

Восстановление тембра осложняется тем, что при врожденных расщелинах твердого и мягкого нёба страдает механизм голосообразования, так как иннервация мягкого нёба влияет на функцию голосовых складок. Коррекционная работа требует воздействия на всю систему голоса и речеобразования. Патофизиологические исследования, выявляющие особенности дыхания, фонации и артикуляции у данного контингента, расширяют представление о структуре дефекта и позволяют выбирать более обоснованные и целенаправленные методы логопедической работы. Особенно важными являются ранние профилактические и комплексные коррекционные мероприятия, которые могут ослабить развитие дефекта и способствовать скорейшей социальной реабилитации лиц с врожденными аномалиями нёба.

Литература:

С.Н. Шаховская «Логопедия» М, Владос, 2003г.
Дмитриева В.С. "Врожденные расщелины неба и их хирургическое лечение". Типография Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.
Руководство Под редакцией Г.И. Лазюка Тератология человека. Издательство "Медицина" Москва 1990 год.
Беккер К.П. «Логопедия», М,1981
Хрестоматия под ред. Волковой, Селиверстова.
«Словарь логопеда», Селиверстов В.И.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.

Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Ринофонически звучат лир. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р.

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой - так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.

Одна из функциональных форм - «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.

Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600-1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет (Burian, Fogh-Andersen, Блохина С. И. и др. (1995).

Расщелина лица - это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Мессина, 1971; Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.). Различают биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.

Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).

У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.

В настоящее время принята следующая классификация.

Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелин а: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Полная расщелина (рис. 10).

Врожденные расщелины нёба:

1) расщелина мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные (рис. 11);

2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная;

3) полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя (рис. 12, 13);

4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.

Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова).

Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта.

Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.

Диспансеризация таких больных получила развитие за последние 10-15 лет, в основном после IV съезда стоматологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба. Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958-1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами в СССР. Организованный в г. Екатеринбурге (Свердловске) в 1956 г. Б. Я. Булатовской консультативно-методический центр явился прообразом межобластных лечебно-консультативных центров, которые продолжают создаваться в настоящее время в различных городах.

В Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией (г. Екатеринбург) функционирует многоуровневая система выявления таких детей (с первых дней жизни), диагностики и лечебно-коррекционной работы. Модульная система позволяет осуществить психолого-педагогическое тестирование, специализированное развивающее обучение, работу с семьей, использовать компьютерную технологию. Центр координирует работу всех специалистов, в помощи которых нуждаются дети с расщелинами.

Диспансеризация осуществляется следующим образом: при первичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматривает хирург, ортодонт, педиатр. Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками лечения, разъясняют их роль в комплексном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций челюстно-лицевой области и соответственного лечения организуются комплексные осмотры.

В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется амбулаторное наблюдение или стационирование. Важным звеном является ортодонтическая помощь, которая оказывается с грудного возраста.

По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.

Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается (Волосовец Т. В., 1995).

Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.

Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.

В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.

Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.

Выявляется множество и других более частных дефектов. Например:

опускание начального согласного («ак, ам» - так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования; замена взрывных звуков фрикативными; свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс); отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе; наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.); перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.).

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.

Особенности письма. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.

Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.

Специфическими для ринолалии являются замены п, б, на м, т, д на н и обратные замены к - д, т, м - б, п, обусловленные отсутствием фонологического противопоставления соответствующих звуков в устной речи. Например: придет - «принет», дал - «нал», ландыш - «ланныш», «ладныш», огненные - «огнедные» и т. д.

Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: «в сенем» - в синем, «крельца» - крыльца, «грибими» - грибами, «гулубятня» - голубятня, «пршел» - пришел.

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих «зелезо» - железо, «закрузились» - закружились.

Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» - прячутся, «шулан» - чулан, «шитала» - читала, «серез» - через.

Звук ц заменяется на с: «скворес» - скворец.

Характерны смешения звонких и глухих согласных: «изправь» - исправь, «в портвеле» - в портфеле.

Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» - расцвел, «конату» - комнату.

Звук л заменяется р, р на л: «проварился» - провалился, «подпрыла» - подплыла.

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глубины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.

Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.

Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лексики и грамматического строя. Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.

Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.

В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме. Распространенными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений.

Чтение также отражает несформированность устной речи. Выявляется смешение элементов слов, недостаточное различение форм слова, медленный темп чтения. В разной степени страдает и понимание прочитанного на уровне недостаточного понимания значения отдельных слов; выявляются нарушения связи между фразами, между частями текста, нарушения понимания переносного смысла.

Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. -- М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. - 680 с.

Министерство науки и образования Российской Федерации ГОУ ВПО "Ярославский государственный педагогический университет имени К.Д. Ушинского"

Ринолалия

Учебное пособие

УДК 376.3 ББК 74.37р30 Р 51 ISBN 978-5-87555-417-8

Цель данного пособия: ознакомление студентов с основными понятиями и закономерностями общего, речевого и психического развития детей с челюстно-лицевой патологией, с анатомо-физиологическими механизмами речи при ринолалии, с методами диагностики и коррекции голоса и речи при данном нарушении.

Введение

Глава 1. Общие сведения о ринолалии

Определение ринолалии

2. Классификация ринолалии

Закрытая ринолалия

Открытая ринолалия

Смешанная ринолалия

Глава 2. Расщелины неба и их влияние на общее и речевое развитие ребенка

Причины врожденных расщелин губы, твердого и мягкого неба

Виды врожденных расщелин

Классификация расщелин

4. Анатомо-физиологические особенности небно-глоточного аппарата в норме и при расщелине твердого и мягкого неба

5. Характеристика структуры дефекта при открытой органической ринолалии

Первичные нарушения в структуре речевого дефекта при ринолалии

Вторичные нарушения в структуре речевого дефекта при ринолалии

Контрольные вопросы и задания для самостоятельной работы:

Глава 3. Комплексное обследование детей с ринолалией

Контрольные вопросы и задания для самостоятельной работы

Глава 4. Система коррекционной работы с детьми с врожденными расщелинами неба

1. История развития методов преодоления открытой органической ринолалии

2. Основные направления коррекционной работы при ринолалии

3. Основные условия, определяющие прогноз коррекционной работы

4. Сроки хирургического вмешательства

5. Два периода коррекционной работы при ринолалии

6. Развитие полноценного небно-глоточного смыкания

7. Этапы работы над дыханием при ринолалии

8. Активизация артикуляционного аппарата

9. Постановка правильного звукопроизношения при ринолалии

11. Логопедическая ритмика в общей системе лечебно-коррекционного воздействия при ринолалии

12. Ранняя профилактическая работа с детьми с врожденными расщелинами верхней губы и неба

13. Профилактика нарушений слуха у детей с врожденными расщелинами твердого и мягкого неба

14. Учреждения, в которых оказывается коррекционная помощь детям с ринолалией

15. Оценка речи детей с ринолалией после проведенной логопедической работы

Контрольные вопросы и задания для самостоятельной работы

Примерная тематика рефератов и курсовых работ

Примерный перечень вопросов к экзамену

Введение

Среди врожденных пороков развития одно из первых мест занимают расщелины верхней губы, твердого и мягкого неба. Частота такой патологии составляет 1 случай на 600-700 рождений. Основной речевой дефект у таких детей - открытая органическая ринолалия.

В данном учебном пособии рассматриваются причины и патогенетические механизмы ринолалии, дается анализ структуры дефекта, первичных и вторичных отклонений развития у детей с данной патологией, предлагается характеристика программы диагностики и коррекции нарушений звукопроизношения и тембра голоса при данном нарушении.

Учебные материалы предназначены студентам дефектологического факультета специальности "Логопедия" и направлены на дальнейшее совершенствование подготовки логопедов - их профессиональных практических умений и навыков по коррекции первичного дефекта и вторичных отклонений развития у детей с ринолалией.

Цель данного пособия: ознакомление студентов с основными понятиями и закономерностями общего, речевого и психического развития детей с челюстно-лицевой патологией, с анатомо-физиологическими механизмами речи при ринолалии, с методами диагностики и коррекции голоса и речи при данном нарушении.

Основные задачи данной дисциплины:

- ознакомление студентов с этиологией и патогенезом ринолалии;

Ознакомление с приемами и методами медико-психолого-педагогической диагностики состояния детей с врожденными расщелинами губы и неба;

Формирование теоретических и практических представлений о комплексном подходе к устранению данной речевой патологии;

Ознакомление студентов с методиками коррекционного воздействия при ринолалии.

Студенты, изучившие дисциплину "Ринолалия", должны знать:

Этиопатогенетические механизмы ринолалии;

Клиническую и психолого-педагогическую характеристику детей с ринолалией;

Основные методики коррекционного воздействия при ринолалии.

Студенты должны уметь:

- проводить обследование детей с ринолалией;

Определять первичные и вторичные нарушения в структуре речевого дефекта;

Осуществлять выбор коррекционных методик, планировать и проводить коррекционную психолого-педагогическую работу в до- и послеоперационный периоды с детьми с врожденными расщелинами губы и неба.

Студенты должны владеть навыками:

Составление протокола обследования, анализ материалов обследования, отбор речевого и дидактического материала для логопедических занятий.

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalla - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Сочетание расстройств артикуляции звуков с расстройствами тембра голоса позволяет отличать ринолалию от дислалии и ринофонии.

При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования имеет существенные отклонения от нормы и обусловлен нарушением участия носового и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации у человека во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.

Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, осуществляемым сокращением мышц мягкого нёба и боковой и задней стенок глотки.

Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки, которое также способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.

Уровень контакта мягкого нёба со стенкой глотки может варьироваться и зависит от длины мягкого нёба (рис. 34).

Во время речи мягкое небо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и беглости речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Установлено, что для гласных, затвор меньше, чем для согласных. Гласные с назальным оттенком появляются в том случае, если между задним краем мягкого нёба и задней стенкой глотки остается пространство около 6 мм.

Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное - при согласном с (в 6-7 раз сильнее, чем при гласном а). При произнесении носовых звуков м, м", н, н" воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.

РИС. 30. Движение мягкого нёба: А - мягкое нёбо поднято и плотно прижато к задней стенке глотки. Тембр голоса при произношении всех звуков речи, кроме носовых, нормальный; Б - мягкое нёбо поднято и прижато к утолщенной задней стенке глотки. Тембр голоса нормальный; В - мягкое нёбо поднято недостаточно. Контакт между мягким нёбом и стенками глотки отсутствует. Выдыхаемый воздух свободно проникает в носовую полость. Тембр голоса назальный

ФОРМЫ РИНОЛАЛИИ

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

Закрытая ринолалия. Закрытая ринолалия характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи. Самый сильный резонанс в норме наблюдается при произнесении носовых м, м" н, «". В процессе артикуляции этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую полость. Если же носовой резонанс отсутствует, эти фонемы звучат как ротовые б, б", д, д".

Кроме произношения носовых согласных звуков при закрытой ринолалии нарушается произношение гласных. Оно приобретает неестественный, мертвый оттенок.

Причинами закрытой ринолалии чаще всего являются органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения бывают вызваны болезненными явлениями, в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовое дыхание. Передняя закрытая ринолалия возникает при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом задних отделов нижних раковин, при полипах в носовой полости, при искривлении перегородки носа и. при опухолях носовой полости. Задняя закрытая ринолалия у детей чаще всего является следствием больших аденоидных разрастаний, изредка носоглоточных полипов, фибромы или других носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия встречается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она характерна тем, что возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической. Причина заключается в том, что мягкое нёбо при фонации и произношении носовых звуков поднимается выше нормы и закрывает звуковым волнам доступ к носоглотке. Подобные явления чаще наблюдаются при невротических расстройствах у детей.

При органической закрытой ринолалии прежде всего устраняют причины непроходимости носовой полости. Как только появляется правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости носовой полости (например, после аденотомии) закрытая ринолалия или ринофония продолжается в обычной форме, прибегают к тем же упражнениям, что и при функциональных нарушениях. При функциональной закрытой ринолалии детей систематически упражняют в произнесении носовых звуков. Проводится подготовительная работа по дифференциации ротового и носового вдоха и выдоха.

Затем статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений. Полезно применять также динамическую)гимнастику, при которой дыхательные движения сочетаются с движениями рук и туловища. Детей обучают протяжному произнесению звуков, так чтобы ощущалась сильная вибрация в области крыльев носа и основания носа. Далее дошкольников побуждают произносить слоги па, пе, пу, по, пи таким образом, чтобы гласные звучали немного в нос. Таким же способом отрабатывают произношение согласных в позиции перед носовыми звуками (слоги типа ам,ом, ум, ан).

После того как ребенок научится правильно произносить эти слоги, вводят слова, в которых имеются носовые звуки. Нужно, чтобы он произносил их преувеличенно громко и протяжно с сильным носовым резонансом.

Заключительными являются упражнения на громкое краткое и длительное произнесение гласных звуков. Кроме того, используются вокальные упражнения.

Продолжительность коррекционной работы при функциональной закрытой ринофонии небольшая. При ринолалии сроки длиннее и их бывает трудно предсказать заранее. Это объясняется тем, что при функциональной закрытой ринолалии требуется также устранение дефектов артикуляции звуков. Кроме того, у детей с данной формой ринолалии часто наблюдаются некоторые особенности психического развития.

Открытая ринолалия. Для нормальной фонации характерно наличие затвора между ротовой и носовой полостями, когда голосовая вибрация проникает только через ротовую полость. Если же разделение между носовой полостью и ротовой неполное, вибрирующий звук проникает и в носовую полость. В результате нарушения преграды между ротовой и носовой полостью увеличивается голосовой резонанс. При этом изменяется тембр звуков, особенно гласных. Наиболее заметно изменяется тембр гласных звуков и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Менее назально звучат гласные звуки е и о, и еще меньше нарушен гласный а, так как при его произношении ротовая полость широко раскрыта.

Кроме тембра гласных звуков, при открытой ринолалии нарушается тембр некоторых согласных. При произнесении шипящих звуков и фрикативных ф, в, х прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные звуки п, б, д, т, к и г, а также сонорные лир звучат неясно, так как в ротовой полости не может образовываться воздушное.давление, необходимое для их точного произношения. При длительной открытой ринолалии (особенно органической) воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, которое необходимо для образования звука р.

Открытая ринолалия может быть органической и функциональной.

Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приобретенной.

Наиболее частой причиной врожденной формы является расщепление мягкого и твердого нёба.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного паралича мягкого нёба.

Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой артикуляцией мягкого неба. Функциональная открытая форма проявляется при истерии, иногда как самостоятельный дефект, иногда как подражательный.

Одна из функциональных форм - привычная открытая ринолалия, наблюдаемая, например, после удаления больших аденоидных разрастаний, возникает в результате длительного ограничения подвижности мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой ринолалии не обнаруживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глоточное смыкание хорошее и назализации не происходит.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии более благоприятный, чем при органической. Назальный тембр исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Ринолалия, обусловленная врожденным несращением губы и нёба, представляет серьезную проблему для логопедии и целого ряда наук медицинского цикла (хирургической стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, медицинской генетики и др.). Расщелины губы и нёба являются наиболее распространенным и тяжелым врожденным пороком развития.

В результате этого дефекта у детей в процессе их физического развития возникают серьезные функциональные расстройства.

У детей с врожденным несращением губы и нёба очень затруднен акт сосания. Особенные трудности он представляет у детей со сквозной расщелиной губы и нёба, а при двусторонних сквозных расщелинах этот акт вообще невозможен.

Затрудненное вскармливание приводит к ослаблению жизненных сил, и ребенок становится восприимчивым к различным заболеваниям. В наибольшей степени дети с расщелинами предрасположены к катару верхних дыхательных путей, бронхиту, пневмонии, рахиту, анемии.

Нередко у таких детей наблюдаются патологические изменения в лорорганах; искривления носовой перегородки, деформации крыльев носа, аденоиды, гипертрофии (увеличения) миндалин. Зачастую у них возникают воспалительные процессы в носовой области. Воспалительный процесс может перейти со слизистой оболочки носа и глотки на евстахиевы трубы и вызвать воспаление среднего уха.

у Частые отиты, нередко принимающие хроническое течение, служат причиной понижения слуха. Примерно 60-70% детей с расщелинами нёба имеют снижение слуха различной степени (чаще на одно ухо) - от небольшого снижения, не препятствующего восприятию речи, до значительной тугоухости.

С отклонениями в анатомическом строении губы и нёба тесно связаны недоразвитие верхней челюсти и неправильный прикус с дефектным расположением зубов.

Многочисленные функциональные нарушения, вызванные дефектом строения губы и нёба, требуют постоянного врачебного наблюдения.

В нашей стране созданы условия для комплексного лечения в специализированных центрах при НИИ травматологии, при кафедрах хирургической стоматологии, а также в других учреждениях, где осуществляется большая лечебно-профилактическая работа!

Врачи различных специальностей наблюдают детей и сообща принимают план комплексного лечения.

В течение первых лет жизни ребенка ведущая роль принадлежит педиатру, который руководит вскармливанием и режимом дня малыша, осуществляет профилактику и проводит лечение, в случае необходимости рекомендует амбулаторное или стационарное лечение.

Операция по восстановлению верхней губы (хейлопластика) рекомендуется в первый год жизни ребенка; часто ее производят в родильных домах в первые дни после рождения.

В случаях расщелины нёба стоматолог-ортодонт применяет различные приспособления, в том числе обтуратор, которые облегчают питание и создают условия для развития речи в дооперационный период. Отоларинголог выявляет и лечит все болезненные изменения в ушной, носовой полостях, в носоглотке и гортани и подготавливает детей к операции.

Рис.35. Левосторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного отростка

Рис. 36. Левосторонняя расщелина твердого нёба

При отклонениях в умственном развитии и наличии выраженных невротических реакций ребенка консультирует невропатолог.

Операция восстановления нёба (уранопластика проводится в большинстве случаев в дошкольном возрасте).

По состоянию психического развития дети с расщелинами нёба делятся на три категории: дети с нормальным психическим развитием; дети с задержкой умственного развития; дети с олигофренией (разной степени). При неврологическом обследовании признаки выраженного очагового поражения головного мозга, как правило, не наблюдаются. У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки. Намного чаще у детей отмечаются функциональные нарушения нервной системы, иногда значительно выраженные психогенные реакции, повышенная возбудимость.

Помимо всего- вышесказанного, врожденные расщелины нёба оказывают отрицательное влияние на развитие речи ребенка.

Расщелины губы и нёба играют различную роль в формировании речевого недоразвития. Это зависит от величины и формы анатомического дефекта.

Встречаются следующие виды расщелин:

1) расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка (рис.35).

2) расщелины твердого и мягкого нёба (рис.36).

3) расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба - одно- и двусторонние;

4) подслизистые (субмукозные) расщелины нёба.

При расщелинах, губы и нёба все звуки приобретают носовой или назальный оттенок, который грубо нарушает внятность речи.

Типичным является наложение на назализованные звуки дополнительных шумов, таких, как придыхание, храп, гортанность и др.

Возникает специфическое нарушение тембра голоса и звукопроизношения.

Чтобы препятствовать прохождению пищи через нос, ребенок с самого раннего возраста приобретает привычку поднимать заднюю часть языка для блокирования прохода в носовую полость. Эта позиция языка становится привычной и также меняет артикуляцию звуков.

Во время речи дети обычно мало раскрывают рот и выше, чем требуется, поднимают спинку языка. Кончик языка в связи с этим не двигается в полной мере. Подобная привычка ухудшает качество речи, так как при высоком положении челюсти и языка ротовая полость приобретает форму, способствующую попаданию воздуха в нос, что усиливает назальность.

При попытке произнести звуки п, б, ф, в ребенок с ринолалией использует «свои» методы. Звуки заменяются глоточным щелчком, который очень своеобразно характеризует речь ребенка с тяжелой формой ринолалии. Специфический щелчок, напоминающий звук клапана, образуется при соприкосновении надгортанника с задней частью языка.

Прямое соответствие между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи не установлено. Это объясняется большими индивидуальными различиями в конфигурации носовой и ротовой полостей у детей, соотношении резонирующих полостей и компенсаторных приемов, которые использует каждый ребенок для повышения внятности своей речи. Кроме того, внятность речи зависит от возрастных и индивидуально-психологических особенностей детей.

Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после операции специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.

Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринолалией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой стороны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нарушению всех ее компонентов.

С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшаются (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи (j$tftr"3?).

Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.

Постановка коррекционных задач определяется результатам обследования речи детей.

РИС. 37. Пример нарушенного письма у ребенка с ринолалией (На столе стоит чешка; Дятел долбит в стволе дупло)